Управление здравоохранением на основе анализа первичных данных

ВВЕДЕНИЕ

Указом Президента Российской Федерации одной из национальных целей развития Российской Федерации определено увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) до 78 лет к 2030 г. и до 81 года к 2036 г.¹ Эффективность работы системы здравоохранения является одним из ключевых факторов роста ОПЖ. Поскольку этот рост определяется снижением смертности населения, для управления здравоохранением в целях увеличения ОПЖ и достижения национальной цели необходимо определить таргетные меры по снижению смертности. Соответственно необходима декомпозиция показателей смертности по признакам, позволяющим разрабатывать эти мероприятия: по полу, возрастным группам, причинам смерти, регионам и т.д.²

Существующий порядок обработки данных о смерти Федеральной службой государственной статистики (Росстат) не позволяет организаторам здравоохранения оперативно принимать решения по изменению подходов к организации медицинской помощи. Так, согласно Федеральному плану статистических работ публикация оперативных данных о зарегистрированных умерших осуществляется ежемесячно на 28–33-й рабочий день после отчетного периода³. При этом подробная информация о распределении умерших по причинам смерти и другим признакам доступна только в окончательных годовых данных, разработка которых заканчивается в июне года, следующего за отчетным.

Вместе с тем анализ изменения числа умерших на оперативной основе необходим для своевременной разработки и внедрения мер по снижению смертности и улучшению качества оказания медицинской помощи. Это актуально как в период сезонных колебаний смертности, обусловленных распространением инфекционных заболеваний, так и в рамках плановой работы по разработке мероприятий по снижению смертности. Особенно остро такая потребность возникла в период пандемии COVID-19, когда стремительный рост числа заболевших новой коронавирусной инфекцией сопровождался ростом избыточной смертности и требовал принятия оперативных управленческих решений в целом по стране и в каждом регионе.

Министерством здравоохранения Российской Федерации на основе данных о зарегистрированных медицинских свидетельствах о смерти (МСС) начиная с 2020 г. отработана система еженедельных автоматизированных аналитических отчетов на основании расчета группы показателей смертности населения. Результаты еженедельного мониторинга, построенного на анализе первичных данных из информационных систем, являются основой принятия управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи.

Цель – создание модели анализа смертности для управления здравоохранением на основе первичных данных о смертности населения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Источником данных о зарегистрированных умерших за период с 2019 по 2023 г. явились данные Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния (ЕГР ЗАГС)⁴ о зарегистрированных МСС, который с 2019 г. ведется в электронном виде. В источнике не учитываются МСС, выданные взамен предварительных и взамен окончательных.

Использовались также данные Федеральной службы государственной статистики (Росстата) о численности населения регионов Российской Федерации⁵.

В качестве источника данных о числе заболевших, выздоровевших и умерших пациентов с COVID-19 и внебольничной пневмонией в 2020–2022 гг. использовался Федеральный регистр лиц, больных COVID-19 (оператор ресурса – Минздрав России)⁶. В регистре ведется учет информации о лицах с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции и лицах с пневмонией. Внесение информации осуществляется медицинскими организациями.

Избыточная смертность рассчитывалась как разница между числом зарегистрированных умерших за определенный период и ожидаемым числом умерших, в качестве которого используется число умерших за аналогичный период года, выступающего в качестве базы для сравнения (2019 г. или начало 2020 г.).

Относительный показатель избыточной смертности рассчитывался как отношение числа избыточных смертей к ожидаемому числу умерших.

Расчет интегрального индекса осуществлялся по следующей методике:

1) нормирование каждого показателя с учетом максимального и минимального значения в регионах России;

2) суммирование нормированных баллов с учетом присвоенных каждому показателю весов в зависимости от значимости каждого из факторов:

• прирост числа умерших от всех причин за последние две недели – 2;
• доля прироста, обусловленная COVID-19, пневмонией и прочими причинами, ассоциированными с COVID-19 – 1;
• доля умерших в первые сутки от всех умерших – 1;
• летальность больных с COVID-19 и пневмонией – 1;
• занятость коечного фонда – 0,5;
• численность населения – 1;

3) сумма баллов, полученная на шаге 2, приводится к шкале от 1 до 10, максимальное значение индекса – 10, означает наибольший среди регионов России уровень риска, связанного с COVID-19 и острыми респираторными заболеваниями.

Первоначально обработка, анализ данных и другие расчеты произведены с помощью программы Microsoft Excel, визуализация данных осуществлялась с помощью программы PowerPoint и Microsoft Excel. В дальнейшем показатели основной части виджетов интерактивной витрины данных (дашборда) рассчитывались и визуализировались на автоматической основе на базе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Источники первичных данных и критерии их отбора для использования в целях анализа и мониторинга

Для оперативного мониторинга источники первичных данных должны отвечать следующим критериям:

1) оперативность получения информации – доступность ежедневной выгрузки данных;

2) форма ведения – в электронном виде (единый формат, отсутствие случайных ошибок). Этому требованию в наибольшей степени отвечают государственные информационные системы и ресурсы.

Статистика смертности формируется на основе данных МСС и медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Эти документы (учетные формы № 106/у и 106-2/у) выдаются медицинскими организациями любой организационно-правовой формы и заполняются врачами⁷.

С 2022 г. заполнение МСС осуществляется медицинскими организациями в электронном виде через Федеральный реестр медицинских документов о смерти (ФРМДС) ЕГИСЗ, имеющего модуль по проверке правильности кодирования причин смерти⁸. Информационная база ФРМДС ЕГИСЗ имеет единую структуру и содержит данные всех полей МСС, включая информацию о возрасте, поле, причинах смерти, месте жительства, месте наступления смерти. Кроме того, через систему межведомственного электронного взаимодействия в ФРМДС ЕГИСЗ загружаются данные регистрации смертей из системы ЕГР ЗАГС, что позволяет формировать данные для мониторинга смертности в соответствии с методологией Росстата. В разработке также находится учет данных ФРМДС ЕГИСЗ из МСС, выданных взамен предварительных и взамен окончательных, при формировании аналитических отчетов.

При государственной регистрации смерти данные МСС и актовой записи о смерти вносятся в ЕГР ЗАГС, представляющий собой единую базу данных актов регистрации смерти во всех регионах России⁹. База данных об умерших из ЕГР ЗАГС передается в Росстат, где эти данные обрабатываются и впоследствии публикуются на ресурсах официальной статистической информации.

Дополнительным источником являются регистры болезней и причин смерти. При условии качественного ведения их данные могут существенно расширить анализ факторов риска и других закономерностей смертности от отдельных причин. Актуальный пример регистра – Федеральный регистр лиц, больных COVID-19, который реализован в виде единой информационной системы и базы данных¹⁰.

Таким образом, существующие в России информационные системы отвечают упомянутым критериям и позволяют проводить оперативный мониторинг показателей смертности на уровне Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, с использованием единой методологии.

Показатели, характеризующие эффективность деятельности региональных систем здравоохранения по доступности и качеству медицинской помощи

Прирост числа умерших (избыточная смертность). В условиях пандемии COVID-19 наиболее объективным критерием для оценки эффективности противоэпидемических мер и деятельности региональных систем здравоохранения являлся показатель избыточной смертности.

Прирост общего числа умерших за прошедший период года (накопительным итогом) по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года рассчитывается еженедельно по данным ЕГР ЗАГС / ФРМДС ЕГИСЗ (рис. 1) о числе зарегистрированных МСС (по дате регистрации в органах ЗАГС).

Краткосрочные тенденции изменения числа умерших. Показатель избыточной смертности за длительный период может не отражать самые последние тенденции в изменении смертности населения. В период распространения сезонных инфекционных заболеваний (острая респираторная вирусная инфекция, грипп, COVID-19) актуально отслеживание изменения числа умерших в течение периода, отражающего скорость распространения инфекции и инкубационный период заболевания. Например, рост числа умерших за последние две недели в сравнении с двумя предыдущими неделями текущего года отражает последствия роста заболеваемости инфекционными заболеваниями в регионе, тогда как небольшие колебания этого значения от недели к неделе (как рост, так и снижение) могут рассматриваться как возможный признак выхода на плато по числу заболевших и числу умерших (рис. 2).

Вклад отдельных причин смерти в изменение числа умерших. В период пандемии COVID-19 рост смертности происходил не только за счет прямого влияния этой инфекции, но и за счет косвенного, в том числе как прочего важного состояния, способствовавшего смерти. С учетом особенностей этиологической расшифровки возбудителя и различий в подходах к выбору первоначальной причины смерти смертность от пневмонии нерасшифрованной этиологии должна рассматриваться как часть бремени острых инфекционных заболеваний. Таким образом, в качестве индикатора, отражающего вклад острых инфекционных заболеваний в избыточную смертность, использовалась доля смертей, связанных с COVID-19 и внебольничными пневмониями¹³, от общего прироста числа умерших. Используемый подход позволял максимально охватить учтенный в первичных данных о смертности прямой и косвенный вклад COVID-19 (рис. 3).

Низкая по сравнению со среднероссийским показателем доля смертей, связанных с COVID-19 и внебольничными пневмониями, от общего прироста числа умерших при существенном росте числа умерших рассматривалась как результат дефектов кодирования причин смерти либо как следствие снижения доступности медицинской помощи лицам с хроническими неинфекционными заболеваниями в конкретном регионе и муниципалитете.

Летальность пациентов с COVID-19 и пневмонией. Для оценки организации и качества оказания медицинской помощи в период пандемии рассчитывались показатели летальности (рис. 4). Для исключения влияния особенностей регистрации заболевания (наличие лабораторного подтверждения) и выбора первоначальной причины смерти рассчитывался показатель летальности пациентов с основным клиническим диагнозом «COVID-19» и «пневмония»¹⁴. Этот подход отражает прямой и косвенный вклад COVID-19 в показатели летальности от острых инфекционных заболеваний. Показатель досуточной летальности¹⁵ пациентов с COVID-19 и пневмонией отражает качество оказания медицинской помощи, в том числе на амбулаторном этапе, и своевременность госпитализации. Показатели летальности в разрезе каждого региона анализировались в совокупности с заболеваемостью COVID-19 и избыточной смертностью (прирост числа умерших от всех причин смерти) и сопоставлялись между разными волнами COVID-19.

Результаты расчета интегрального индекса и его апробация

Приведенные выше показатели использовались для расчета интегрального индекса (рис. 5), который в условиях распространения новой коронавирусной инфекции включал в себя показатели изменения числа умерших и показатели смертности и летальности от острых инфекционных заболеваний.

Полученные результаты ранжирования регионов по интегральному индексу позволяли оценивать степень устойчивости региональных систем здравоохранения в условиях распространения новой коронавирусной инфекции. В регионы с высоким уровнем риска роста смертности и снижения ОПЖ за счет распространения COVID-19 направлялись мультидисциплинарные бригады врачей-специалистов и организаторов здравоохранения для выявления и разбора конкретных проблем в организации и оказании медицинской помощи в условиях пандемии, и оказания практической и организационно-методической помощи. На основе рейтингования регионов по интегральному риску принимались решения о проведении контрольно-надзорных мероприятий, внесении изменений в ведомственные акты и приказы и об усилении ограничительных мероприятий. При этом табличная форма представления результатов позволяет видеть компоненты формирования интегральной оценки и уровень риска по каждому из показателей, входящих в расчет индекса (табл.).

Модель оценки ситуации в регионах Российской Федерации в условиях распространения новой коронавирусной инфекции была апробирована Минздравом России на совещаниях в федеральных округах и субъектах Российской Федерации, на заседаниях Координационного совета при Правительстве Российской Федерации по борьбе с распространением новой коронавирусной инфекции и Оперативного штаба по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации и использовалась для оперативной оценки ситуации в регионах России на еженедельной основе.

Помимо мониторинга показателей смертности в регионах, отработанные подходы к анализу данных о смертности внедрены также на уровне муниципальных образований, населенных пунктов, а также врачебных участков на основе региональных информационных систем (рис. 6).

Система еженедельных аналитических отчетов, отработанная Минздравом России в период пандемии COVID-19 (март 2020 – май 2023 гг.), была адаптирована для использования в постковидный период (с мая 2023 г.), когда заболеваемость острыми инфекционными заболеваниями уже не являлась определяющим фактором изменения числа умерших и не требовала оперативного изменения распределения ресурсов в системе здравоохранения. В соответствии с запросами организаторов здравоохранения методика расчета интегрального индекса была адаптирована для анализа рисков недостижения национальной цели по увеличению продолжительности жизни. В рамках этой работы используются подходы к работе с данными из информационных систем, расчету показателей и визуализации данных, апробированные в период COVID-19, однако состав показателей отражает изменение ОПЖ и смертности от хронических неинфекционных заболеваний.

ОБСУЖДЕНИЕ

В научной литературе аналитика больших данных рассматривается как основополагающий инструмент в управленческом контексте, применяемый к организации здравоохранения. Период пандемии COVID-19 стал «испытательным полигоном» для развития инструментов управления на основе данных. Систематический обзор литературы за 5-летний период с 2016 по 2021 гг. показал, что общим элементом в исследованиях больших данных в здравоохранении является положительная связь между аналитикой данных и достижимыми выгодами для организаций здравоохранения [1, 2]. Таким образом, обновление подходов к управлению здравоохранением на основе первичных данных, в том числе оперативного анализа показателей смертности населения, будет служить хорошей основой для принятия управленческих решений и разработки необходимых мер по повышению доступности и качества медицинской помощи с целью увеличения темпов роста ОПЖ.

Расчет показателей избыточной смертности с учетом данных об умерших от всех причин смерти, а не только от COVID-19, является общепринятым подходом на международном уровне, что обусловлено различиями в подходах к кодированию причин смерти²⁰ [3, 4]. Такая оценка учитывает все потери за счет смертности в результате как прямого (смерти от COVID-19), так и косвенного влияния пандемии. По методике ВОЗ, Institute of Health Metrics and Evaluation и других исследователей оценка избыточной смертности рассчитывалась как разница фактического числа умерших и ожидаемого количества в условиях отсутствия COVID-19, которое оценивалось на основе математической модели с использованием статистических данных за исторический период (например, 2015–2019 гг. или 2000–2019 гг.)²² [5]. В рамках еженедельного мониторинга смертности Минздрава России использовался иной подход, при котором в качестве ожидаемого числа умерших выступало число умерших за аналогичный период года, выступающего в качестве базы для сравнения (2019 или начало 2020 г., когда число зарегистрированных умерших было минимальным). Выбор этого подхода обусловлен его простотой и высокой воспроизводимостью субъектами Российской Федерации при расчете аналогичных показателей на уровне муниципальных образований.

Оценки избыточной смертности, полученные в рамках оперативного мониторинга, соотносятся с данными Росстата и с результатами опубликованных научных исследований. Так, в сравнении с опубликованными Росстатом за январь – декабрь 2022 г. данными расхождение общего числа умерших (от всех причин смерти) в Российской Федерации составило 1635 чел., или 0,1 %. Эти расхождения обусловлены различиями в обработке оперативных данных ЕГР ЗАГС на конкретную дату и не составляют существенных погрешностей при анализе динамики коэффициентов смертности и числа умерших. Расхождение между числом избыточных смертей по данным мониторинга Минздрава России, полученным в течение недели после окончания года, и опубликованными оценками избыточной смертности, рассчитанными на основе математических моделей с использованием моделей линейного тренда изменений смертности в предыдущие годы [5–7], за 2020 г. составляет 8–10,5 %, а за 2021 г. не превышает 7 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных о смертности позволяет получить информацию о состоянии здоровья населения, проблемах, связанных с организацией и оказанием медицинской помощи, и является основой для принятия управленческих решений, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи. Обеспечение системы управления здравоохранением оперативными данными с любой частотой срезов, включающими широкий набор коэффициентов смертности населения, декомпозированных по полу, возрасту, причинам, месту проживания, месту наступления смерти, а также использование данных нозологических регистров позволяет корректировать меры, направленные на повышение качества и доступности медицинской помощи и оценивать эффективность работы региональных систем здравоохранения.

В качестве источников первичных данных для расчетов оперативных показателей смертности и летальности необходимо рассматривать Федеральный реестр медицинских документов о смерти (утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.02.2022 г. № 99 «Об утверждении Правил ведения Федерального реестра медицинских документов о смерти») и другие федеральные нозологические регистры.

Разработанный Минздравом России и отработанный совместно с субъектами Российской Федерации подход к обработке и использованию данных из информационных систем предполагает:

• расчет и сопоставление динамических рядов более чем 30 показателей на более чем 200 виджетах с возможностью их декомпозиции до уровня муниципального образования и зоны обслуживания медицинской организации;
• отображение результатов анализа данных на аналитических панелях (виджетах) в удобном для восприятия формате;
• доступность вышеуказанных аналитических панелей еженедельно в ЕГИСЗ, что делает визуализацию оперативных данных доступной для всех исполнительных органов власти в сфере охраны здоровья регионов по принципу «единого окна»;
• возможность применения интегральных оценок, характеризующих эффективность работы системы здравоохранения региона;
• применение по аналогии разработанного комплекса показателей, рассчитанных на основе первичных данных в субъектах Российской Федерации, для анализа работы медицинских организаций с декомпозицией до зон обслуживания и врачебных участков. Последние уровни декомпозиции – с федерального уровня до участка – в настоящий момент находятся в разработке;
• набор показателей и периодичность их расчета изменяются в зависимости от запроса организаторов здравоохранения;
• наборы показателей, рассчитанных на основе данных из информационных систем (включая Федеральный реестр медицинских документов о смерти, нозологические регистры, данные об оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования), могут использоваться для построения системы интегральных оценок эффективности деятельности органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья и медицинских организаций по сокращению смертности и увеличению продолжительности жизни.