Анализ факторов риска нарушений углеводного обмена в популяции Тюменской области

В настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к увеличению бремени хронических неинфекционных заболеваний, в частности сахарного диабета (СД) 2-го типа. Согласно прогнозу Международной ассоциации диабета к 2040 г. диагноз СД 2-го типа будет верифицирован у 629 млн человек в мире [1][2]. Это создает повышенную нагрузку на систему здравоохранения [3][4]. Согласно ряду исследовательских работ расходы на лечение заболеваний, связанных с диабетом, значительно превышают расходы на профилактику [5].

Раннее выявление нарушений углеводного обмена является решающим для снижения риска развития СД 2-го типа и связанных с ним осложнений. Исследования показывают, что программы скрининга и профилактики могут значительно снизить количество новых случаев заболевания [6].

В настоящее время применяется несколько стратегий профилактики, наиболее распространенными являются популяционная и стратегия высокого риска. Разрабатываются направления, целью которых являются одновременное повышение эффективности и реализация персонифицированного подхода к работе с населением. Однако проблема высокой распространенности факторов риска (ФР) не теряет своей актуальности. В 2016 г. в Российской Федерации 53,4 % смертей были ассоциированы с поведенческими ФР, 48,5 % – с метаболическими рисками и 8,2 % – с экологическими и профессиональными [7].

Существует ряд инструментов оценки риска развития углеводных нарушений. Наиболее часто используется опросник FINDRISK (The Finnish Diabetes Risk Score) – распространенная в Европе шкала оценки риска развития диабета, разработанная Финской ассоциацией диабета. Эта шкала, доступная на большинстве европейских языков, позволяет оценить 10-летний риск СД 2-го типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе, с точностью в 85 %.

Однако данная шкала FINDRISK не оценивает наличие патологических паттернов или расстройств пищевого поведения (РПП), вносящих значительный вклад в развитие избыточной массы тела и ожирения, ведущих к прогрессированию метаболического синдрома и нарушений углеводного обмена. При этом поведенческие ФР в возрастной группе от 15 до 49 лет приводят к 59,2 % летальных исходов у мужчин и 46,8 % у женщин [7].

Кроме того, появляется все больше сведений о влиянии нарушений пищевого поведения на формирование социально значимых хронических неинфекционных заболеваний и метаболических расстройств, в том числе ожирения и углеводных нарушений. В работах по оценке пищевых нарушений у пациентов с СД выявлено влияние РПП на метаболические показатели и качество жизни [8].

Цель исследования – провести анализ ФР развития углеводных нарушений и РПП в популяции Тюменской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для анализа распространенности факторов и групп риска ранних нарушений углеводного обмена в Тюменской области было проведено дескриптивное эпидемиологическое исследование. Набор респондентов осуществлялся в трех субъектах Российской Федерации:

• на юге Тюменской области (гг. Тюмень, Заводоуковск, Ишим, Тобольск, Ялуторовск, сс. Абатское, Аромашево, Вагай, Казанское, Каскара, Омутинское, Перевалово, Яр, р.п. Голышманово, п. Туртас);
• в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) – Югре (гг. Ханты-Мансийск, Сургут, Лангепас, Мегион, Нефтеюганск, Нижневартовск, Нягань);
• в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) (гг. Салехард, Губкинский, Лабытнанги, Муравленко, Надым, Новый Уренгой, Ноябрьск, п. Тазовский, п.г.т. Харп).

Отбор проводился из числа лиц, обратившихся в кабинет или отделение медицинской профилактики для осуществления диспансеризации или профилактического медицинского осмотра в амбулаторно-поликлинические подразделения указанных населенных пунктов. На каждого респондента была заполнена карта участника, включавшая оценку социально-демографических характеристик и поведенческих ФР, объективного статуса с оценкой антропометрических параметров. Оценка риска углеводных нарушений осуществлялась по шкале FINDRISK. Оценка симптомов и проявлений РПП, характеризующихся избыточным потреблением пищи, верифицировалась согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V). Оценка паттерна пищевого поведения по ограничительному, эмоциогенному и экстернальному типу проводилась с использованием Голландского опросника пищевого поведения – Dutch Eating Behavior Questionnarie (DEBQ).

Необходимое количество участников исследования для проведения оценки распространенности РПП было определено по формуле Лера для процентных величин при заданной мощности исследования 95 %. Минимальный объем выборки исследуемой группы составил 967 человек.

В исследовании приняли участие 2176 человек: 64,8 % (n = 1411) женщин и 35,2 % (n = 765) мужчин, медиана возраста составила 41 (27; 53) год. Распределение респондентов по территории проживания было осуществлено следующим образом: юг Тюменской области – 43,5 % (n = 947), ЯНАО – 40 % (n = 871), ХМАО – 16,5 % (n = 358). 90,3 % исследуемых проживали в городе (n = 1965), 9,7 % – в сельской местности (n = 211). У 27,9 % респондентов (n = 608) были верифицированы углеводные нарушения. В анализируемой группе исследуемых с углеводными нарушениями структура была представлена: СД 2-го типа (у 34,9 %), предиабетом (у 33,7 %) и другими типами СД (у 25,5 %).

Исследование проводилось с соблюдением этических норм, определенных Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, с поправками 2000 года). Все участники заполнили информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Работа получила одобрение этического комитета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 95 от 14.11.2020).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 26.0. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка или критерия Колмогорова – Смирнова. Сравнение групп осуществляли с применением непараметрического критерия Краскела – Уоллиса, критерия Манна – Уитни. Для оценки ассоциаций факторов рассчитывали показатели отношения шансов с расчетом 95 % доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении оценки распространенности ФР углеводных нарушений в группе участников исследования наиболее часто встречались немодифицируемые факторы: отягощенная наследственность в отношении СД (72,1 %) и возраст старше 45 лет (43,7 %). Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и нерациональное питание отмечались чаще других модифицируемых ФР углеводных нарушений: в 43,9, 34,7 и 34,1 % соответственно (табл. 1). Медиана индекса массы тела принявших участие в исследовании составила 28,6 (22,1; 30,3) кг/м², медиана окружности талии у мужчин – 86 (78; 96) см, женщин – 80 (70; 90) см.

Анализ распространенности ФР углеводных нарушений выявил наибольшую частоту встречаемости модифицируемых ФР среди жителей юга Тюменской области и сельского населения (рис. 1, 2).

Статистически значимые различия распространенности ФР в зависимости от типа поселения были выявлены в отношении индекса массы тела ≥ 25 кг/м² (р = 0,001), абдоминального ожирения (р = 0,001) и низкой физической активности (р = 0,001).

Среди тенденций обращает внимание меньшая проявленность ФР среди проживающих в ЯНАО в отношении таких ФР, как возраст, индекс массы тела, окружность талии, гиподинамия и нерациональное питание (р < 0,001) (рис. 1). Среди городского населения в сравнении с жителями сельских территорий статистически значимо чаще регистрировались артериальная гипертензия (р < 0,001) и гипергликемия в анамнезе (р < 0,001) (рис. 2).

При анализе гендерных особенностей распространенности ФР развития углеводных нарушений статистически значимые различия были выявлены в отношении ряда модифицируемых факторов (табл. 2). Так, нерациональное питание (р = 0,001) и артериальная гипертензия (р < 0,001) чаще определялись среди лиц мужского пола и составили 38,7 и 39,6 % соответственно. В то время как абдоминальное ожирение статистически значимо (p < 0,001) чаще верифицировалось у женщин исследуемой группы (51,7 % лиц женского пола). С увеличением возраста респондентов наблюдается тенденция к росту доли лиц, имеющих каждый из анализируемых ФР (табл. 2).

При стратификации риска развития нарушений углеводного обмена с применением шкалы FINDRISK у 40,1 % респондентов был определен низкий общий риск развития диабета в течение ближайших 10 лет, у 24 % – слегка повышенный риск, у 13,8 % – умеренный риск, у 16,4 – высокий риск, 5,6 % – очень высокий риск развития СД 2-го типа или ранних нарушений углеводного обмена (при уровне баллов по шкале – более 20). Статистически значимых различий при сравнении медианы балла в каждой категории риска в зависимости от типа поселения выявлено не было. Однако медиана балла по шкале FINDRISK была статистически значимо (р = 0,001) выше у жителей села (14 баллов) в сравнении с городским населением (8 баллов). Медиана балла у пациентов, распределенных в группу низкого и очень высокого риска и проживающих на территории ЯНАО, была наименьшей в сравнении с медианой балла у участников исследования, проживающих на территории юга Тюменской области и ХМАО (р < 0,05).

РПП являются фактором, оказывающим влияние на эффективность терапии ожирения. В рамках исследования была проведена оценка распространенности РПП, ассоциированных с набором избыточной массы тела – нервной булимии и компульсивного переедания. Среди участников исследования 103 человека удовлетворяли критериям DSM-V в отношении РПП (4,7 %), из них у 55,3 % верифицирована нервная булимия (57 человек), у 44,7 % (46 человек) – компульсивное переедание.

При оценке распространенности РПП среди участников исследования выявлены различия в зависимости от региона проживания и типа поселения. Наименьшая доля лиц с верифицированными РПП наблюдалась среди жителей юга Тюменской области (3,5 %), наибольшая – среди населения ЯНАО (6,4 %). Статистически значимые различия наблюдались также в группе лиц с нервной булимией (р = 0,025). Чаще РПП верифицировались среди городского населения (р < 0,001).

Сравнительный анализ распространенности РПП в различных группах исследуемых продемонстрировал статистически значимые различия с превалированием у лиц женского пола (р = 0,05) и лиц с ожирением (р = 0,038). Значимых различий по распространенности в возрастных группах выявлено не было при отмечающейся тенденции к снижению доли РПП по мере увеличения возраста респондентов.

Для оценки риска развития углеводных нарушений в зависимости от сочетания традиционных ФР с наличием РПП был проведен анализ с использованием критерия χ² Пирсона и рассчитано отношение шансов с 95 % ДИ. Проведена оценка вклада возраста старше 45 лет, наличия ожирения, артериальной гипертензии, отягощенного семейного анамнеза в отношении СД, РПП, а также сочетания каждого из вышеперечисленных ФР с наличием РПП и сочетания всех традиционных ФР с верифицированным пищевым расстройством (рис. 3).

Наличие верифицированных нервной булимии или компульсивного переедания повышало риск развития углеводных нарушений в 2,8 раза (95 % ДИ: 1,8–3,2; р = 0,033). В случае сочетания традиционных ФР и наличия РПП происходило увеличение вероятности возникновения нарушений углеводного обмена по ряду анализируемых факторов. У лиц старше 45 лет с верифицированными пищевыми расстройствами шансы развития преддиабета и СД повышались в 2,2 раза (95 % ДИ: 1,9–2,5; р = 0,003). При сочетании ожирения и РПП вероятность развития углеводных нарушений повышалась в 2,8 раза (95 % ДИ: 2,4–3,2; р = 0,005). В случае наличия у пациента перечисленных традиционных ФР и РПП риск углеводных нарушений возрастал в 8 раз (95 % ДИ: 6,7–9,8; р = 0,001).

При оценке пищевых паттернов с применением опросника DEBQ 59,4 % участников исследования имели ограничительный паттерн пищевого поведения; 52,2 % – удовлетворяли критериям экстернального типа пищевого поведения; 52,0 % – соответствовали эмоциогенному типу пищевого поведения.

При оценке распространенности патологических паттернов пищевого поведения, оцененных по опроснику DEBQ, установлено, что ограничительный тип пищевого поведения чаще встречается у лиц, проживающих в ЯНАО (р < 0,001), в сравнении с жителями юга Тюменской области и ХМАО. Статистически значимо чаще данный тип пищевого поведения встречается среди городского населения (р < 0,001). Эмоциогенный паттерн пищевого поведения наиболее распространен среди жителей юга Тюменской области (р = 0,003). По типу поселения экстернальный тип наиболее часто встречался у сельского населения (р < 0,001). В зависимости от региона проживания тенденция в виде преобладания данного типа пищевого поведения была также обнаружена среди жителей юга Тюменской области (р < 0,001) и ХМАО (р = 0,003).

При оценке гендерных различий среди женщин чаще выявлялся ограничительный тип пищевого поведения (р < 0,001), в группе лиц молодого возраста статистически значимо чаще был верифицирован эмоциогенный тип (p < 0,001). Достоверных различий в отношении встречаемости экстернального паттерна пищевого поведения в разрезе пола и возраста выявлено не было.

Значимый вклад в развитие углеводных нарушений и ожирения вносят и патологические паттерны пищевого поведения, составляющие основу донозологических форм РПП. По результатам проведенного статистического анализа с использованием критерия χ² Пирсона определена значимость каждого ФР, при значимых различиях рассчитано отношение шансов с 95 % ДИ для каждой шкалы DEBQ (рис. 4). Ограничительный паттерн пищевого поведения повышает риск развития углеводных нарушений в 2,4 раза (95 % ДИ: 1,9–2,9; р < 0,001); эмоциогенный – в 1,8 раза (95 % ДИ: 1,5–2,2; р < 0,001); экстернальный – в 1,5 раза (95 % ДИ: 1,3–1,8; р < 0,001).

При сравнении медиан баллов по шкалам пищевого поведения, оцененного согласно опроснику DEBQ, у лиц с углеводными нарушениями наибольшая медиана балла была зарегистрирована у лиц с РПП и ограничительным (p < 0,001) и экстернальным (p < 0,001) типами пищевого поведения. У лиц контрольной группы статистически значимые различия были выявлены по шкале экстернального типа пищевого поведения
(р < 0,001): у участников исследования без углеводных нарушений и без РПП медиана составила 2,7 балла, у пациентов с РПП – 3,3 балла.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из масштабных исследований, проведенных на популяции Российской Федерации в части изучения распространенности СД 2-го типа и преддиабетических нарушений стало исследование NATION, которое также послужило основанием для анализа вклада отдельных ФР в риск развития углеводных нарушений [9]. По результатам данного анализа одним из наиболее значимых ФР нарушений углеводного обмена явилось ожирение. Так, по мере роста ИМТ в исследовании NATION прогрессивно увеличивалась частота развития СД 2-го типа и преддиабетических нарушений, достигая максимума у лиц с ожирением 3-й степени [10].

При анализе распространенности ФР в нашем исследовании превалировало наличие отягощенного анамнеза в отношении диабета. Далее частота в равной степени была распределена между такими факторами, как возраст респондентов старше 45 лет (что соотносится с исследованием NATION) и значение окружности талии, соответствующее критерию абдоминального ожирения.

В части оценки количества респондентов, имеющих избыток массы тела и ожирение, схожие результаты получены в исследовании ЭССЕ-РФ: среди 20 190 респондентов доля лиц с ожирением составила 30,3 %, с избыточной массой тела – 34,3 % [11].

Ожирение и СД2 рассматриваются как факторы кардиометаболического риска неалкогольной жировой болезни печени, распространенность которой в России по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022) составила 38,5 % у мужчин и 26,6 % у женщин, а она, в свою очередь, служит значимым фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [12].

Среди женской популяции исследования NATION наличие диабета во время беременности являлось существенным ФР развития углеводных нарушений [10]. Однако наше исследование не продемонстрировало статистической значимости вклада данного фактора.

В настоящее время стратификация риска нарушений углеводного обмена традиционно в нашей стране проводится с использованием шкалы FINDRISK, которая позволяет определить риск развития углеводных нарушений по результатам оценки наличия/отсутствия или степени выраженности ФР. По результатам ряда исследований, наличие патологических паттернов и РПП также вносит вклад в развитие как ожирения, так и нарушений углеводного обмена и влияет на эффективность интервенций по модификации образа жизни пациента. Данные, характеризующие РПП у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, весьма ограничены [13][14].

РПП при СД типа 2-го типа встречаются примерно у 50 % больных, при распространенности РПП среди пациентов, страдающих СД 1-го типа, в 21 % случаев [15]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что длительное течение нервной булимии приводит к незначительному увеличению концентрации глюкозы плазмы. Однако диагностированная гипергликемия не являлась клинически значимой [16]. Вероятно, повышение уровня глюкозы крови возникает опосредованно через развитие ожирения и метаболического синдрома [17].

Среди пациентов с СД 2-го типа распространенность РПП выше у лиц с ожирением. Наиболее распространенными РПП среди пациентов, страдающих СД 2-го типа, являются нервная булимия и компульсивное переедание. Достаточно часто встречаются и неуточненные расстройства приема пищи, а также субклинические проявления ранее перечисленных [18].

Патологические паттерны пищевого поведения, как и РПП, оказывают влияние на эффективность терапии ожирения и ассоциированных с ним углеводных нарушений, а также могут являться одним из компонентов донозологического симптомокомплекса РПП. В рамках исследования была проведена оценка распространенности патологических пищевых паттернов, верифицированных с применением опросника DEBQ. Выявленные ассоциации ФР углеводных нарушений позволяют выявить целевую группу пациентов для заполнения этого опросника и оптимизировать процесс определения патологического паттерна пищевого поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ продемонстрировал высокую распространенность факторов риска нарушений углеводного обмена в популяции Тюменской области. В общей структуре велика роль поведенческих факторов риска, в частности пищевого поведения.

Работа с пищевым поведением как в части выявления расстройств и нозологических форм, так и в части верификации патологических паттернов поведения в части приема пищи требует включения в персонифицированные профилактические программы. Разработка данных программ предполагает мультидисциплинарный подход, который включает врачей различных специальностей: терапевтов, психологов, социологов и организаторов здравоохранения.