Профессиографирование специальностей ординатуры как инструмент профориентации в здравоохранении

ВВЕДЕНИЕ

Российская система здравоохранения на протяжении многих лет испытывает острую нехватку кадров, а также проблему неравномерного распределения медицинских работников по регионам [1]. Одним из важных вызовов для сохранения кадрового потенциала является нарастающая неудовлетворенность профессиональной деятельностью среди молодых врачей. Особенно тревожной тенденцией выступает высокая распространенность синдрома эмоционального выгорания в данной группе, что делает молодых специалистов наиболее уязвимыми в условиях высокой нагрузки и недостаточной организационной поддержки [2]. Хотя эмоциональное выгорание представляет собой системную проблему, затрагивающую всех медицинских работников, именно молодые врачи оказываются в наибольшей степени подвержены его негативным последствиям, что усугубляет кадровый дефицит и снижает устойчивость системы здравоохранения в целом [3]. Возможным решением данного вопроса является профориентация (профессиональное самоопределение) на уровне школы и образовательных организаций высшего образования [4].

Современные данные подчеркивают важность исследования профессионального самоопределения и описания деятельности медицинских специалистов с учетом двухуровневой системы высшего медицинского образования. Выпускники программ специалитета «Лечебное дело» и «Педиатрия» могут поступить в ординатуру по более чем 70 специальностям, сильно различающимся по особенностям труда¹. Часто выбор происходит под влиянием внешних факторов (престижность, зарплата, бюджетные места, позиция кафедры), без учета личных предпочтений. Таким образом, будущие медики сталкиваются с профессиональным выбором дважды: при поступлении на специалитет и при выборе ординатуры, каждый из которых влияет на их успешную профессионализацию [5].

Важнейшим фактором профессионального самоопределения, помимо понимания личных профессиональных предпочтений, является четкое представление о спектре профессий и специфики профессиональной деятельности в каждой из них. Наиболее полным методом анализа и описания профессиональной деятельности является профессиографический метод (создание профессиограмм) [6].

Как показал анализ научной литературы, в исследованиях особенностей профессионального самоопределения студентов-медиков чаще изучаются мотивационные факторы выбора специальности [7–11] либо обобщенные профессиональные предпочтения, малоприменимые для помощи в определении направлений вторичного профессионального определения. Например, диагностика ценностных ориентаций (методика «Якоря карьеры» Шейна) не дает прямого понимания о выборе специальности [12]. Также важно отметить, что в большинстве исследований не приводится полный список вопросов разработанных анкет, используется различная методология и исключаются объективные факты о специальности.

Таким образом, несмотря изучение вопроса профессионального самоопределения в здравоохранении в российской и международной научной литературе, большинство исследований фокусируются на внутренних характеристиках человека, а не на особенностях труда в рамках разных специальностей высшего медицинского образования.

Цель исследования – профессиографирование специальностей ординатуры укрупненной группы 31.00.00 «Клиническая медицина» и выделение особенностей, которые помогут в создании инструмента профессиональной ориентации в здравоохранении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено с использованием метода онлайн-анкетирования. Для анкеты были разработаны 22 вопроса, каждый из которых был нацелен на выявление условий и особенностей трудовой деятельности респондентов. К каждому вопросу были предложены варианты ответов по классической шкале Ликерта: от 1 (полностью не согласен) до 5 (абсолютно согласен). Полный список вопросов представлен в таблице 1.

Вопросы для анкеты были разработаны на основе анализа профессиональных стандартов и федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС), соответствующих специальностям укрупненной группы «Клиническая медицина» по программам подготовки кадров высшей квалификации – ординатуры. При этом из исследования была исключена специальность «Организация здравоохранения и общественное здоровье», так как анализ показал, что по своей сути она представляет не клиническую, а управленческую и методическую деятельность. Кроме того, специальности «Онкология» и «Детская онкология» формально позволяют выполнять две абсолютно разные трудовые функции, поэтому были разделены на направления: хирургия и химиотерапия.

Анкета была направлена врачам, работающим на территории Российской Федерации, в рамках специальностей ординатуры укрупненной группы «Клиническая медицина», за исключением специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». В исследовании приняли участие 908 респондентов 57 специальностей. Больше всего респондентов было набрано по специальностям «Педиатрия» (123), «Психиатрия» (98), «Терапия» (94), «Акушерство-гинекология» (42), «Клиническая лабораторная диагностика» (42), «Психиатрия-наркология» (42).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием Python, Pandas, Scipy, Sklearn; для визуализации результатов – Matplotlib и Seaborn. Анализ данных проводился с применением кластеризации методом k-средних, число кластеров подбиралось на основе оценки их качества с помощью коэффициента силуэта. Для сравнения средних значений полученных данных был использован тест Краскела – Уоллиса. Для корректировки значений p была применена поправка Бонферрони. Для подтверждения достоверности экстремально низких значений p после разделения на кластеры была рассчитана величина эффекта для каждого вопроса по d Коэна. Корреляционная взаимосвязь определялась с помощью коэффициента Спирмена.

В исследовании соблюдались все этические стандарты, касающиеся конфиденциальности и анонимности участников. Все респонденты были проинформированы о целях исследования и дали свое согласие на участие в анкетировании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении кластеризации методом k-средних были рассчитаны средние значения коэффициентов силуэта. Наибольшее значение было у 2 кластеров (0,143) и 3 кластеров (0,141). При увеличении числа кластеров средние значения коэффициентов силуэта уменьшались. В таблице 2 представлены значения для количества кластеров от 2 до 5.

Количество кластеров равное трем предоставляет большее количество данных для дальнейшего анализа и выработки практических рекомендаций для профориентации, чем разделение респондентов на два кластера, при этом их средние значения коэффициентов силуэта отличаются незначительно (0,141 против 0,143). Поэтому для дальнейшего анализа было выбрано количество кластеров равное трем. Визуализация распределения респондентов при разделении выборки на три кластера в зависимости от их ответов представлена на рисунке 1.

Количественное распределение респондентов разных специальностей по кластерам представлено в таблице 3. Кластер 1 включает 132 респондента, которые преимущественно являются специалистами, занимающимися диагностикой, например специальности «Клиническая лабораторная диагностика» и «Судебно-медицинская экспертиза». Кластер 2 включил 391 респондента и представлен врачами специальностей, чаще всего выступающих непосредственно лечащими врачами пациентов в острых и жизнеугрожающих состояниях: «Анестезиология-реаниматология», «Общая хирургия», «Онкология (хирургия)». Кластер 3 составил 385 респондентов, которые также являются лечащими врачами, но чаще оказывают плановую помощь и/или работают в амбулаторных условиях: «Неврология», «Педиатрия», «Психиатрия».

Для трех кластеров по каждому вопросу были рассчитаны средние значения степени согласия респондентов с приведенными утверждениями (от 1 – «полностью не согласен» до 5 – «абсолютно согласен») и значения p. Также были определены скорректированные значения p при помощи поправки Бонферрони для контроля общей вероятности ошибки первого рода. Обобщенные данные представлены в Приложении 1. Из 22 вопросов кластеры оказались статистически неразличимы только по вопросу № 14. В остальных случаях были получены значения p < 0,0001, значимость которых была дополнительно подтверждена с помощью расчета размера эффекта по d Коэна – результаты представлены в Приложении 2. Данные, изложенные в приложениях 1 и 2, объясняют распределение респондентов различных специальностей по кластерам, а также дают представления об особенностях клинической практики для специалистов из каждого кластера, что более подробно будет рассмотрено в разделе «Обсуждение».

Для 22 вопросов был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены на рисунке 2. Парами вопросов с наиболее сильной корреляцией оказались: № 4 и 6 (0,5); № 13 и 5 (0,51); № 4 и 5 (0,52); № 6 и 7 (0,52); № 3 и 6 (0,54); № 6 и 13 (0,55); № 5 и 3 (0,58); № 3 и 4 (0,67); № 5 и 6 (0,67).

Для подтверждения внутренней согласованности и надежности анкеты был рассчитан коэффициент альфа Кронбаха, который для всех вопросов составляет 0,73. Коэффициент увеличивается при удалении из анкеты следующих вопросов: № 8, 10, 12, 14, 19, 20.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пути совершенствования профориентационной анкеты

Метод кластеризации показал, что наиболее целесообразно с точки зрения дальнейшей интерпретации и практического использования разделение респондентов по итогам анкетирования на три кластера. Между выделенными кластерами обнаружены статистически значимые различия по всем оцениваемым вопросам даже после применения поправки Бонферрони на множественные сравнения. Это свидетельствует о том, что формулировки утверждений в разработанной анкете действительно отражают принципиальные различия между клиническими специальностями. Исключением стало утверждение № 14 «Врач является узким специалистом в определенной сфере», для которого не было показано значимых различий в ответах респондентов, отнесённых к разным кластерам. Возможно, данное утверждение нуждается в доработке или его вовсе следует исключить.

Несмотря на то что только утверждение № 14 показало отсутствие статистически значимых различий, при удалении из анкеты утверждений № 8, 10, 12, 14, 19, 20 увеличивается внутренняя согласованность и надежность анкеты. Это может говорить о том, что ответы на эти вопросы слабо показывают различия в особенностях труда врачей разных специальностей. Поэтому в последующих исследованиях данные вопросы могут быть исключены из анкеты или переформулированы.

Также стоит обратить внимание на пары утверждений № 3 и 4; № 5 и 6, величины ответов на которые продемонстрировали корреляционную взаимосвязь средней силы (r_s = 0,67). Утверждения стоит переформулировать, так как, судя по всему, они отражают очень схожие аспекты клинической практики.

Характеристика полученных кластеров

Наиболее значимым результатом данного исследования стала разработка инструментария, позволяющего более точно определять оптимальный выбор клинической специальности для абитуриентов программ ординатуры на основе анализа их профессиональных ожиданий. Основой данного подхода стало профессиографирование специальностей клинической ординатуры, что позволило выявить три кластера: кластер 1 – «Диагносты», кластер 2 – «Лечащие врачи, сталкивающиеся с экстренными или жизнеугрожающими состояниями» и кластер 3 – «Лечащие врачи, длительно ведущие пациентов». Эти кластеры отражают различные аспекты профессиональной деятельности и взаимодействия врачей с пациентами, что делает данный подход ценным для профориентации в здравоохранении.

Кластер 1 – «Диагносты»

Врачи, входящие в данный кластер, характеризуются минимальным взаимодействием с эмоциональными переживаниями пациентов и их родственников, выполняя скорее вспомогательные функции по отношению к лечащим врачам. Их работа, как правило, проходит в стабильных условиях с предсказуемым графиком без ночных и суточных смен. Основная задача специалистов данного кластера – выполнение диагностических процедур и анализов, которые помогают в постановке диагноза, но не связаны с непосредственным лечением. Примером могут служить такие специальности, как «Патологическая анатомия» и «Клиническая лабораторная диагностика».

Кластер 2 – «Лечащие врачи, сталкивающиеся с экстренными или жизнеугрожающими состояниями»

Специалисты данного кластера непосредственно несут ответственность за здоровье пациентов в условиях, когда их жизни находятся под угрозой. Врачи сталкиваются с высоким уровнем стресса, часто работают с тяжелыми заболеваниями и нередко встречаются со смертью. Их профессиональная деятельность требует использования сложного медицинского оборудования, мануальных навыков, проведения операций, а также значительных физических усилий. Работа сопровождается ночными и суточными сменами. Специальности этого кластера включают «Общую хирургию» и «Онкологию (хирургия)».

Кластер 3 – «Лечащие врачи, длительно ведущие пациентов»

К данному кластеру относятся врачи, которые также несут ответственность за здоровье своих пациентов, однако основная их работа связана с длительным ведением хронических заболеваний. Эти специалисты часто сталкиваются с эмоциональными переживаниями пациентов, но реже, чем врачи второго кластера, встречаются с жизнеугрожающими состояниями, тяжелыми заболеваниями и смертью. В отличие от коллег из второго кластера, их работа требует меньших физических нагрузок и редко включает использование сложных мануальных навыков. Кроме того, они обычно работают по постоянному графику без ночных смен. В этом кластере можно выделить такие специальности, как «Педиатрия» и «Психиатрия».

Таким образом, разработанная кластеризация клинических специальностей на основе профессиографирования позволяет более точно учитывать индивидуальные предпочтения и ожидания будущих врачей, что может значительно улучшить процессы профессионального самоопределения и повысить уровень удовлетворенности карьерным выбором в медицинской практике, что определит дальнейшую высокую приверженность профессии врача.

Однако стоит отметить, что в некоторых случаях респонденты-представители одних и тех же специальностей оказались достаточно равномерно распределены между разными кластерами. Это наиболее заметно в специальностях «Терапия», «Психиатрия», «Педиатрия», «Неврология», «Клиническая лабораторная диагностика», «Инфекционные болезни» и «Дерматовенерология». Такое разделение может быть связано с большим разнообразием особенностей труда внутри некоторых специальностей. К таким особенностям можно отнести виды медицинской помощи (первичная, специализированная, скорая, паллиативная), условия оказания медицинской помощи (вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно), формы оказания медицинской помощи (экстренная, неотложная, плановая), формы собственности медицинских организаций (частная, государственная), широкий спектр трудовых функций, закрепленный в профстандартах и квалификационных характеристиках, а также другие характеристики работы врачей. В связи с этим возникает вопрос о пересмотре классического общепринятого принципа профессиографирования по номинальной специальности, а не по фактическим особенностям труда.

Ограничения исследования

Исследование также обладает ограничениями, характерными для данного типа научных работ (анкетирование). К ним относятся систематические ошибки памяти (recall bias), выборки (sampling bias), отклика (response bias), вопросов (biased questions).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, нам удалось выделить особенности труда, которые статистически значимо отличаются в работе различных врачей, и разделить респондентов на три кластера. При этом мы обнаружили, что общепринятый принцип профессиографирования по номинальной специальности (а также профессионального самоопределения) может быть не самым эффективным подходом из-за возможных различий в особенностях труда в рамках одной специальности, а также, наоборот, сильной схожести между разными специальностями. Необходимы дальнейшие исследования для установления других особенностей труда и поиска большего количества возможных кластеров для эффективного профессиографирования, а также снижения влияния систематических ошибок на результаты.