Анализ причин увольнения по состоянию здоровья военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации в 2017–2023 гг.

В современных условиях обеспечения национальной безопасности и стабильности государства особое внимание уделяется состоянию здоровья военнослужащих, так как от их физической и психической готовности зависит эффективность выполнения задач, стоящих перед вооруженными силами. Войска национальной гвардии Российской Федерации играют ключевую роль в поддержании правопорядка и защите интересов государства, что делает вопрос здоровья их личного состава особенно актуальным. Увольнение военнослужащих по состоянию здоровья представляет собой не только социальную проблему, но и вопрос, требующий глубокого анализа с точки зрения медицинских, психологических и организационных аспектов [1].

24 июня 2023 года вступил в силу Федеральный закон от 24.06.2023 № 269-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»¹. Этим законом ограничены основания увольнения со службы в период частичной мобилизации, а также устанавливаются новые сроки предельного возраста прохождения военной службы в период мобилизации, в период военного положения или в военное время, которые со дня опубликования составляют для высших офицеров (генерал-майор и выше) 70 лет, а для имеющих иное воинское звание – 65 лет. Это обуславливает необходимость большего внимания к здоровью военнослужащих в связи с ростом хронических неинфекционных заболеваний с возрастом.

Данные, полученные в результате анализа медицинского обеспечения военнослужащих, свидетельствуют о том, что практически у 70–83% офицеров наблюдаются хронические заболевания (от 28 до 60% пациентов имеют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, нервной системы и системы кровообращения либо сочетания сердечно-сосудистых заболеваний с сахарным диабетом, ожирением и хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания)² [2–4]. Распространенность хронических неинфекционных заболеваний среди военнослужащих заметно растет с увеличением продолжительности службы, причем более половины из них страдают от двух и более патологий, что негативно отражается на эффективности выполнения служебных обязанностей, продолжительности срока службы, профессиональной пригодности [5][6]. Известно, что средняя продолжительность жизни военнослужащих ниже, чем гражданского мужского населения, на 4–7 лет. При этом полиморбидная патология является бременем для общественного здравоохранения, так как ассоциируется с увеличением расходов на здравоохранение, повышенной смертностью, снижением качества жизни, связанного со здоровьем [7]. В сложившейся ситуации возрастает роль военно-медицинской экспертизы в отборе здорового пополнения, определении категории годности к военной службе и распределении военнослужащих по военно-учетным специальностям, а также в своевременном выявлении и увольнении лиц, не способных по состоянию здоровья в полном объеме исполнять обязанности военной службы [8][9].

Военно-врачебная экспертиза, направленная на освидетельствование военнослужащих контрактной службы в связи с ухудшением состояния здоровья, предстоящим увольнением по достижении предельного возраста, продолжением службы сверх предельного возраста имеет определенные особенности, которые должны учитывать в своей работе кадровые сотрудники и врачи-эксперты [10][11]. Так, в ходе исследования практической деятельности экспертов военно-врачебных комиссий показано, что для правильного определения категории годности к службе в ряде случаев недостаточно выявить характер имеющегося заболевания, а методы клинического исследования не всегда позволяют достоверно и однозначно количественно оценить нарушение функций [4][12]. Следует подчеркнуть, что установление наличия и характера причинной связи между нарушениями здоровья и прохождением военной службы, а также определение степени функциональных нарушений и адаптационных возможностей организма к нагрузкам представляют собой ключевой этап медицинского освидетельствования. Именно на основании этих заключений определяется объем мер социальной защиты, предоставляемых уволенным по состоянию здоровья военнослужащим в соответствии с действующим законодательством. Соответственно анализ причин увольнения по состоянию здоровья позволит усовершенствовать процессы управления медицинским обеспечением войск, разработать рекомендации по своевременному выявлению факторов риска, влияющих на состояние здоровья личного состава, а также эффективно решать проблемы ресоциализации военных пенсионеров трудоспособного возраста³ [9][10].

Цель исследования – изучить структуру заболеваний, послуживших основанием для увольнения по состоянию здоровья военнослужащих, проходивших военную службу по контракту в войсках национальной гвардии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование проводилось на базе ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации». На основании медицинской отчетности (статистической формы № 13-ВВК) военно-врачебной комиссии за период с 2017 по 2023 гг. была проведена оценка структуры заболеваний, ставших основанием для увольнения военнослужащих по состоянию здоровья. Для анализа динамики показателей применялись методы построения динамических рядов; полученные данные аппроксимировались полиномиальной функцией второго порядка с расчетом коэффициента детерминации (R²). Кроме того, в исследование были включены первичные документы – свидетельства о болезни военнослужащих, прошедших медицинское освидетельствование в 2022–2023 гг. Всего было проанализировано 796 свидетельств, содержащих клинические и экспертные характеристики заболеваний, заключения военно-врачебной комиссии, а также сведения о категории годности и основаниях для увольнения.

Полиморбидность оценивалась по среднему количеству сопутствующих заболеваний (наличие двух или более диагнозов) в соответствии с МКБ-10, для расчета индекса полиморбидности была использована кумулятивная шкала оценки заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS). Шкала CIRS была разработана как простая и надежная система оценки хронических заболеваний. Она охватывает 14 систем органов, при этом тяжесть поражения каждой системы оценивается по пятибалльной шкале. Полученные баллы суммируются для вычисления общего интегрального показателя CIRS. В настоящем исследовании использовалась модифицированная версия шкалы, предложенная Миллером и соавт. в 1992 году [13]. CIRS предоставляет возможность не только количественно оценить распространенность полиморбидности, но и учитывать выраженность (тяжесть) поражения отдельных органов и систем, что реализуется через расчет индекса тяжести заболеваний (CIRS Severity Index, CIRS-SI). Такой подход обеспечивает всестороннюю характеристику клинического состояния пациента [14].

Оценка категории годности к военной службе осуществлялась на основании «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 года № 565, в котором содержатся расписание болезней и таблицы дополнительных требований для определения категории годности к военной службе граждан, исполняющих воинскую обязанность⁴. На основании требований к состоянию здоровья врачи-эксперты определяли годность к службе в следующих категориях: «А – годен к военной службе», «Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями», «В – ограниченно годен к военной службе», «Д – не годен к военной службе».

Критериями исключения из исследования являлись: возраст менее 18 и старше 65 лет; военнослужащие, освидетельствованные военно-врачебной комиссией для предоставления отпуска по болезни и определения степени тяжести травмы.

Статистический анализ производился с использованием программы StatTech v.v. 3.1.10 (разработчик –
ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела – Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Для относительных показателей рассчитывали ошибку и 95%-й доверительный интервал – P (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (Q1–Q3). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для описания моделей полиморбидности был использован метод кластеризации k-средних (jamovi. (Version 2.3) с последующим отображением результатов в координатах главных компонент (PCA) для визуализации межкластерной структуры. Оптимальное число кластеров (k) было определено эмпирически на основе анализа внутрикластерной дисперсии (метод локтя, elbow method), по результатам данного метода было выявлено, что при k = 5 достигается наилучшее соотношение внутрикластерной согласованности и межкластерной разобщенности и высокая интерпретируемость выявленных моделей полиморбидной патологии.

Этические аспекты

Программа исследования одобрена локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), протокол № 22-21 от 9.12.2021. Все этапы исследования проводились с соблюдением этических норм. Участие в анкетировании было добровольным, а полученные данные обрабатывались анонимно. Также обеспечивалась конфиденциальность информации о военнослужащих. Все респонденты давали информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За период 2017–2023 гг. среднегодовой показатель увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья составил 442 случая на 1000 направленных на военно-врачебное освидетельствование с целью установления категории годности к военной службе (табл. 1). Наблюдается умеренная стабильность с 2017 по 2019 г. Тенденция к снижению наблюдается до 2020 г., после чего начался устойчивый рост, особенно заметный в 2022 и 2023 гг. Данные аппроксимированы полиномиальным трендом, показывающим хорошую степень согласованности (R² = 0,73) (рис. 1а).

Аналогичная динамика отмечена по числу освидетельствований отдельно по категориям «В – годен к военной службе с незначительными ограничениями» и «Д – не годен к военной службе». В 2020 г. тренды показывают небольшое снижение, за которым следует увеличение в 2023 г. После 2022 г. можно заметить, что показатель категории годности «Д – не годен к военной службе» продолжает расти и в 2023 г. сравнивается с категорией «В». При анализе динамики освидетельствований с категорией «Д – не годен к военной службе» по классам МКБ-10 за 2021–2023 гг. отмечается значительный рост по отдельным нозологиям (рис. 1б). С 2022 г. количество освидетельствований по основным диагнозам злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения увеличилось в 1,5 раза со стабилизацией в 2023 г., а освидетельствование по травмам и их последствиям выросло в 2,3 раза с последующим значительным ростом в 2023 г. Также в 2023 г. выросло число военнослужащих, не годных к военной службе, с заболеваниями костно-мышечной и соединительной ткани, психическими расстройствами и болезнями нервной системы. Освидетельствования с категорией «B – ограниченно годен к военной службе» остаются примерно на том же уровне после роста, который начался после 2020 г. В 2023 г. оба показателя приблизились друг к другу. Это может свидетельствовать о схожих тенденциях или изменениях в критериях, влияющих на обе категории. Общая полиномиальная кривая продолжает повышаться, что указывает на общий рост показателя.

В структуру заболеваний, приводивших к ограничениям к службе и увольнению из рядов войск национальной гвардии, с долей более 5 % вошли показатели следующих нозологий и классов по МКБ-10 (указаны в порядке значимости) с общим вкладом 83,98% (рис. 2):

• IX – Болезнисистемы кровообращения (I30–I52 – 8,78%, I10–I15 – 3,86%, I20–I25 – 3,04%, I80–I89 – 2,03%, I05–I09, I60–I79 по 1,02%);
• II – Новообразования (С81–С96 – 3,96%, С60–С72 – 3,16%, С73–С75 – 2,53%, С50 – 2,55%, С15–С16 – 2,04%, С30–С39 – 1,01%);
• IV – Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е10–Е14 – 5,07%, Е65–Е68 – 3,96%, Е00–Е07 – 2,45%, Е70–Е90 – 0,5%);
• V – Психические расстройства и расстройства поведения (F00–F09 – 2,52%, F40–F48 – 2,01%, F60–F69 – 1,51%, F30–F39 – 1,51%, F10–F19 – 0,51%);
• VI– Болезни нервной системы (G40–G47 – 3,94%, G60–G64 – 2,01%, G20–G26 – 1,05%, G90–G99 – 1,01%, G35–G37 – 0,5%);
• XIII – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М45–М49 и М86–М90 по 2,54%, М40–М43 – 1,42%, М50–М54 – 1,02%, М15–М19 и М30–М36 по 0,30%);
• XIX– Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (Т90–Т98 – 3,16%, S90–S99 – 1,85%, S20–S29 – 0,96%);
• XI – Болезни органов пищеварения (К20–К31 – 3,01%, К55–К64 – 1,91%, К50–К52 и К80–К87 по 0,51%).

Основные заболевания, приводившие к ограничениям к военной службе за период с 2017 по 2023 гг., входили в классификационные группы, представленные в табл. 1 и на рис. 2.

В динамике структуры по ведущим классам отмечается увеличение доли военнослужащих с болезнями II, IV, V, VI, XIII и XIX классов, уменьшение — с болезнями XI, X, XII, I, III классов и определенная стабильность — с болезнями IX класса (рис. 2б, табл. 1).

При оценке полиморбидной патологии среди освидетельствованных военнослужащих учитывали коды МКБ-10 и соответствующие им диагнозы, частота встречаемости которых превышала 4,5%. С помощью кластерного анализа выделено 5 моделей наиболее типичных комбинаций заболеваний в рамках полиморбидной патологии. Для каждой из выделенных групп дополнительно рассчитывался средний CIRS и CIRS-SI, что позволило количественно оценить выраженность множественной хронической патологии в разных кластерах. Визуализация распределения объектов по кластерам представлена на рисунке 3.

Модель 1. Наличие гипертонической болезни I10–I15 в сочетании с ожирением E65–E68 (65,5%) – болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) K20–K31 (38,1%) – деформирующими дорсопатиями M40–M43 (29,8%) – цереброваскулярными болезнями I60–I79 (14,3%) – остеоартрозом М15–М19 или дорсалгией М54 (10,7%), атеросклерозом I70–I79 и/или болезнями щитовидной железы Е00–Е07 (8,3%) и/или гиперплазией предстательной железы N40 (8,3%). Индекс CIRS 8,81 (ДИ 8,19–9,44); индекс CIRS-SI 1,7 (ДИ 1,62–1,78).

Модель 2. Наличие злокачественного новообразования С23–С63 в сочетании с болезнью пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) K20–K31 (55,6%) – деформирующими дорсопатиями M40–M43 (19,3%) – врожденными пороками развития мочевыделительной системы Q60–Q64 или заболеваниями щитовидной железы Е00–Е07 или доброкачественными новообразованиями D10–D36 (7,9%), цереброваскулярными болезнями I60–I79 или болезнями вен, лимфатических сосудов I80–I89 (5,6%). Индекс CIRS 7,29 (ДИ 6,76–7,83); CIRS-SI 1,96 (ДИ 1,83–2,09).

Модель 3. Наличие сахарного диабета Е10–Е14 (88%) при сочетании с гипертонической болезнью I10–I15 (73%) – деформирующими дорсопатиями M40–M43 и/или дорсалгией М54 (53%) – ожирением E65–E68 (34%) – болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки K20–K31 (38%), заболеваниями щитовидной железы Е00–Е07 (23%), цереброваскулярными болезнями I60–I79 (25%), болезнями печени К70–К77 (17%), другими поражениями суставов М20–М25 (20%), атеросклерозом I70–I79 (3,8%). Индекс CIRS 8,73 (ДИ 7,97–9,49); CIRS-SI 1,54 (ДИ 1,48–1,61).

Модель 4. Спондилопатии М45–М49 и остеопатии/хондропатии М86–М90 (58%) с остеоартрозами M15–M19 (35%) или деформирующими дорсопатиями M40–M43 (69%) – болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки K20–K31 (23%) – болезнями верхних дыхательных путей J30–J39 (17%). Индекс CIRS 5,96 (ДИ 5,35–6,57); CIRS-SI 1,74 (ДИ 1,62–1,88).

Модель 5. Эпизодические пароксизмальные расстройства G40–G47 с дорсопатиями M40–M43 (69%) – доброкачественными новообразованиями D10–D36 (53%) – остеоартрозами M15–M19 (23%) – заболеваниями щитовидной железы E00–E07 (15%) – болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки K20–K31 (7,7%). Индекс CIRS 6,15 (ДИ 5,30–7,01); CIRS-SI 1,66 (ДИ 1,55–1,83).

При сравнительном анализе показателя индекса CIRS у военнослужащих с ограничивающими категориями годности в разных возрастных группах были получены различия по всем возрастным группам (рис. 4). Медиана и интерквартильный интервал индекса CIRS в возрастной группе «30–39 лет» составил Ме = 6 (Q1–Q3: 4–7), в группе «40–49 лет» Ме = 8 (Q1–Q3: 6–9), в группе «50–59 лет» Ме = 8 (Q1–Q3: 7–11). При сравнительном анализе показателя индекса CIRS-SI у военнослужащих с ограничивающими категориями годности в разных возрастных группах были получены различия только между возрастными группами «30–39 лет» – «40–49 лет» и «30–39 лет» – «50–59 лет». Медиана и интерквартильный интервал CIRS-SI в возрастной группе «30–39 лет» составил Ме = 1,75 (Q1–Q3: 1,5–2,0), в группе «40–49 лет» Ме = 1,6 (Q1–Q3: 1,5–1,8), в группе «50–59 лет» Ме = 1,6 (Q1–Q3: 1,5–1,75).

Полученные результаты указывают на наличие статистически значимо большего количества сопутствующих заболеваний, регистрируемых у одного пациента в старшей возрастной группе («40–49 лет» и «50–59 лет») по сравнению с более молодыми военнослужащими («30–39 лет»), что соответствует данным из анализа литературы о росте сопутствующих заболеваний с возрастом [5, 7, 15–17]. С другой стороны, в группе военнослужащих 30–39 лет, несмотря на меньшее значение медианы индекса CIRS, отмечалось большее значение медианы индекса CIRS-SI. Соответственно это также может влиять на высокий процент инвалидизации, снижение качества жизни и последующей социальной дезадаптации военнослужащих.

ОБСУЖДЕНИЕ

При наличии определенных оснований военнослужащий подлежит обязательному увольнению, в частности по состоянию здоровья, с признанием военно-врачебной комиссией освидетельствуемого не годным к военной службе / ограниченно годным к военной службе. У военнослужащих всех исследуемых возрастных групп, освидетельствованных по ограничительным категориям годности, отмечается сочетанное течение от 2 до 10 сопутствующих заболеваний, что может усугублять течение патологических процессов, ограничивать и затруднять проведение медицинского освидетельствования и определение категории годности к военной службе. В ходе исследования было выявлено преобладание больных сердечно-сосудистыми, онкологическими и эндокринологическими заболеваниями и наличие у значительной части пациентов полиморбидной патологии. Большая степень тяжести сопутствующей патологии была выявлена у военнослужащих, имеющих злокачественные новообразования и спондилопатии. Высокие показатели CIRS-SI свидетельствуют о наличии повышенного риска развития осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с их взаимодействием. Исследования показывают, что высокий индекс может быть связан с неблагоприятными исходами и приводит к значительному ухудшению качества жизни, увеличению частоты госпитализаций [15][17][18]. Ряд авторов также отмечают схожие результаты и необходимость привлечения внимания экспертов военно-врачебной комиссии к данной проблеме [4][16].

В совокупности видно, что, несмотря на временное снижение, общее количество освидетельствований к 2023 г. значительно увеличилось. Наиболее интенсивным было снижение освидетельствований в 2020 г., когда в ведомственных медицинских учреждениях имели место меры ограничительного характера по обеспечению карантинных мероприятий, направленных на снижение случаев заболеваемости COVID-19. Соответственно военнослужащие вследствие закрытия лечебных учреждений на карантин проходили этап увольнения с военной службы без прохождения военно-врачебной комиссии, отдельно оговорив намерение пройти медицинское освидетельствование позднее по направлению военного комиссариата.

Экстремальный характер службы военнослужащих войск национальной гвардии предполагает напряжение функциональных резервов организма, появление профессионально обусловленных заболеваний и высокого риска травматизма. Пересечение графиков с показателями освидетельствованных лиц по категориям годности «В» и «Д» после 2022 г. указывает на то, что количество военнослужащих, признанных не годными к военной службе, превысило число ограниченно годных. Это может быть связано с изменениями в интенсивности или характере службы в период специальной военной операции, улучшением диагностики, позволяющей выявлять состояния, при которых военнослужащий не может продолжать службу, а также изменениями в практике освидетельствования [4]. При ознакомлении с возможными изменениями в нормативных документах, регламентирующих освидетельствование в период частичной мобилизации⁵, было отмечено, что основание для увольнения по состоянию здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, а также граждан, призванных на военную службу по мобилизации, может быть только в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе («Д – не годен к военной службе»); соответственно военнослужащие с предположительно ограничивающей категорией годности не направляются на военно-врачебную комиссию и могут продолжить службу по контракту. Анализ нозологий, явившихся причинами ограничения к военной службе в период современных военных конфликтов, показал, что значительное число освидетельствований приходится не только на травмы, психические и нервные заболевания, но и на основные неинфекционные заболевания. Следовательно, обеспечение доступной и своевременной первичной медико-санитарной помощи как по месту постоянной дислокации, так и во временных пунктах размещения имеет важное государственное и социальное значение [19].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования была собрана и проанализирована информация о заболеваниях, послуживших основанием для увольнения военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации по состоянию здоровья.

В динамике структуры заболеваний по ведущим классам отмечается увеличение доли военнослужащих с болезнями II, IV, V, VI, XIII и XIX классов, уменьшение — с болезнями XI, X, XII, I классов и определенная стабильность — с болезнями IX класса.

Выделено 5 наиболее типичных комбинаций заболеваний в рамках полиморбидной патологии с расчетом для них индекса CIRS и CIRS-SI. Самый высокий индекс CIRS отмечен у военнослужащих с основным заболеванием «гипертоническая болезнь» и «сахарный диабет». Также полученные данные свидетельствуют о наличии полиморбидности (от 85 до 96%) во всех возрастных группах военнослужащих, освидетельствованных по ограничительным категориям годности к военной службе.

Увеличение количества освидетельствованных из числа военнослужащих по контракту и сотрудников Росгвардии обусловлено формированием войск национальной гвардии и проведением реорганизации соединений, воинских частей и подразделений Росгвардии в 2016–2017 гг. При этом произошло увеличение общего числа прикрепленного на медицинское обслуживание контингента и увеличение доли патологии, характерной для лиц среднего возраста [4]. Рост числа военнослужащих войск национальной гвардии, признанных ограниченно годными или не годными к службе из-за болезней системы кровообращения, эндокринной системы, онкологических заболеваний объясняется активным выявлением данных патологий в рамках ежегодных медосмотров и последующим своевременным направлением на медицинское освидетельствование.

Результаты исследования подчеркивают рост полиморбидной патологии, что требует комплексного подхода к решению проблем здоровья военнослужащих для улучшения их качества жизни и возможности продлевать контракт сверх предельного возраста. Внедрение мониторинга состояния здоровья военнослужащих по данным медицинского освидетельствования позволит разработать эффективные меры, направленные на профилактику и раннее выявление основных выделенных типичных моделей полиморбидной патологии.