Спорные вопросы кодирования хронических форм ишемической болезни сердца в качестве первоначальной причины смерти

Наиболее распространенной причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. При этом в научной литературе и клинических рекомендациях критерии и термины, используемые для описания различных форм ИБС, различаются. Так, в клинических рекомендациях США от 2023 г. используется термин «Хроническая болезнь коронарных артерий» [2]. В них дается определение, какие «клинические сценарии» следует понимать под данным термином:

• пациенты, выписанные после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома или после процедуры коронарной реваскуляризации;
• пациенты с систолической дисфункцией левого желудочка с известной или предполагаемой ИБС или пациенты с установленной кардиомиопатией, предположительно имеющей ишемическое происхождение;
• пациенты с симптомами стабильной стенокардии (или их ишемическими эквивалентами, такими как одышка или боль в руке при физической нагрузке) с положительным эффектом на медикаментозное лечение, с наличием визуализирующего метода исследования или без него;
• пациенты с симптомами стабильной стенокардии и признаками коронарного вазоспазма или микрососудистой стенокардии.

Далее отмечается, что хроническая болезнь коронарных артерий диагностируется исключительно на основании результатов скринингового исследования (стресс-тест, коронарная компьютерная томография-ангиография). В то же время в ряде исследований показано, что среди лиц, которым проведена инвазивная коронароангиография по поводу стенокардии (или безболевой ишемии), примерно у 70 % пациентов ишемия связана с необструктивным поражением коронарных артерий. Часть специалистов относят такие «клинические сценарии» к синдрому Х, микрососудистой дисфункции, не связанной с ИБС, а другая часть – к ИБС / болезням коронарных артерий [3][4]. В 2020 г. Европейским обществом кардиологов опубликованы рекомендации, в которых введено понятие «хронические коронарные синдромы» и шесть «клинических сценариев», которые наиболее часто встречаются в амбулаторной практике [5]. В российских клинических рекомендациях используется термин «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Под термином ИБС понимают поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям, которое возникает в результате органических (необратимых, главным образом – атеросклероз коронарных артерий) и функциональных (преходящих, главным образом – спазм или внутрисосудистый тромбоз) изменений [6].

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения для учета заболеваемости и причин смерти, определены 4 группы ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, другие острые формы ИБС и хроническая ИБС (ХИБС). Однако в клинических рекомендациях, как российских, так и зарубежных, нет определения термина ХИБС. На сайте Российского кардиологического общества размещен консенсус данного общества и Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике «Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца», при этом отсутствует информация о том, приняты ли к сведению и используются ли в практике положения консенсуса врачами при кодировании случаев оказания медицинской помощи и заполнении медицинского свидетельства о смерти (МСС)¹.

В России причины смерти учитываются в соответствии с краткой номенклатурой причин смерти Росстата (КНПСР), которая представляет сокращенный вариант МКБ-10. Согласно КНПСР коды I25.2–8 объединены в одну строку учета (табл. 1)².

Коды I25.2–6 (термины) в целом синонимичны клиническим терминам (инфаркт миокарда в анамнезе, аневризма сердца, ишемическая кардиопатия, безболевая ишемия миокарда). В МКБ-10 указано, что код I25.8 («Другие формы ИБС)» целесообразно применять в случаях с установленной продолжительностью более 28 дней от начала любого состояния, указанного в рубриках I21–I22 и I24- или обозначенного как хроническое.

Таким образом:

• в клинических рекомендациях считается целесообразным подход к установлению диагноза ХИБС (Хронические коронарные синдромы / Болезни коронарных артерий) на основании опроса и скрининговых тестов, без четких критериев и верификации диагноза;
• учет причин смерти во всем мире основан на использовании кодов МКБ-10;
• существуют значительные разногласия экспертных позиций по вопросам применения таких кодов группы ХИБС, как I25.0, I25.1, I25.8, I25.9, в качестве первоначальной причины смерти (ППС). В МКБ-10 указывается, что в качестве ППС не рекомендуется использовать код I25.2 (вместо него следует применять код I25.8); код I25.1 рекомендуется использовать, когда в медицинской документации есть сочетание кодов I70 и I51.8; а код I25.9 в качестве ППС рекомендуется использовать, если в тексте МСС перечислены несколько терминов, имеющих разные 4-значные коды, но относящиеся к одной подгруппе с трехзначным кодом. Cогласно консенсусу экспертов из США коды I25.0–1, I25.9 не должны использоваться в качестве ППС как не соответствующие определенным (конкретным) причинам смерти [7]. В российских клинических рекомендациях по стабильной ИБС говорится о том, что I25.0 не рекомендуется применять в клинической практике (но нет указаний, в каких ситуациях данный код следует использовать в качестве ППС), а код I25.8 рекомендуется использовать в качестве ППС не только в случае постинфарктного кардиосклероза, но и в случае, если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений;
• все больше исследований основано на анализе больших баз данных, формирование которых невозможно без формализации единых признаков и правил кодирования. К примеру, Haue A.D. с соавторами показали на примере пациентов с ИБС, как в течение ряда лет можно проследить трансформацию болезней в популяции на основании персонализированного анализа и изменения кодов МКБ-10 [8];
• в предыдущих публикациях мы обращали внимание на то, что значительная вариабельность стандартизированного коэффициента смертности (СКС) (между регионами и странами) от отдельных форм ХИБС может быть в определенной степени обусловлена разными подходами врачей к выбору кода из группы ХИБС [9][10].

Цель исследования – изучить мнение медицинских работников о применении в качестве ППС кодов МКБ-10 из группы ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9) и обсудить полученные результаты в контексте сопоставления с региональной вариабельностью СКС от разных форм ХИБС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в формате одномоментного исследования на сплошной выборке медицинских работников, изъявивших желание принять участие в анонимном анкетировании в качестве респондентов.

На подготовительном этапе для проведения исследования была разработана анкета с использованием общедоступного инструментария «Google Формы». Анкета состояла из вводной, паспортной и основной частей. Во вводной части респондентам разъяснялась цель настоящего опроса, а также сообщалось, что анкетирование проводится добровольно и анонимно. В паспортную часть были включены вопросы: регион, в котором работает респондент, его пол, возраст, специальность, место и стаж работы. Основную часть составили 19 альтернативных и неальтернативных вопросов, посвященных различным аспектам кодирования ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9) на амбулаторном приеме и при заполнении МСС.

С помощью главных внештатных специалистов Минздрава России в федеральных округах и субъектах Российской Федерации по терапии, общей врачебной практике (семейной медицине) и по профилактической медицине к исследованию были приглашены сотрудники медицинских организаций. Анкету можно было заполнить в электронном виде. Опрос врачей проведен в период 27.02.2024–11.03.2024.

Всего в исследовании приняли участие 1209 медицинских работников. В рамках данной статьи описаны результаты анкетирования 366 респондентов, которые дали согласие на участие в исследовании, практическая работа которых предусматривает заполнение МСС чаще, чем 2–3 раза в месяц (кардиологов – 23, терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей – 317, патологоанатомов – 3, специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (ОЗиЗ) – 5 и фельдшеров – 18). Фельдшеры приняли участие в анкетировании, и его результаты включены в данную статью, поскольку в соответствии с Приказом Минздрава России № 352н от 15.04.2021³ фельдшеры наделены правом оформлять (формировать) МСС (так, по данным Росстата всего в 2022 г. фельдшерами заполнено 12 000 МСС).

Для оценки смертности от ХИБС использованы данные Росстата за 2022 г. о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в 82 регионах Российской Федерации (при анализе не использовались данные по Донецкой и Луганской Народным Республикам, Запорожской и Херсонской областям; Архангельской области с учетом Ненецкого автономного округа, Тюменской области с учетом Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов) на основе КНПСР.

Расчеты выполняли с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 г. № 201666114). Для расчетов СКС использован Европейский стандарт (European Standard Population). Для каждой «причины» и каждой из 4 групп причин определены среднерегиональное значение (M), стандартное отклонение (σ). Определен вклад (%) каждого из трех кодов I25.0, I25.1, I25.9 и группы кодов в СКС от ХИБС (I25.2–8). Статистические гипотезы в данном исследовании не выдвигались, поэтому статистическая значимость различий не определялась. Расчеты проводились с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel 2021 и SPSS-26.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст кардиологов составил 37,77 ± 9,27 года, терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей – 42,12 ± 12,17 года, патологоанатомов – 52,33 ± 15,94 года, специалистов ОЗиЗ – 45,0 ± 7,77 года, фельдшеров – 35,0 ± 8,56 года. Стаж работы кардиологов составил 13,63 ± 11,14 года, терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей – 17,22 ± 12,10 года, патологоанатомов – 27,67 ± 17,04 года, специалистов ОЗиЗ – 18,80 ± 7,19 года и фельдшеров – 10,44 ± 9,93 года.

Данные по частоте распределения положительных ответов на вопрос «Достаточно ли для кодирования случаев ХИБС кодов I20, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6?» представлены в таблице 2. В отличие от других специалистов, патологоанатомы высказали полностью согласованное мнение о том, что обозначенных кодов недостаточно для кодирования ХИБС. В наибольшей степени разошлись во мнениях кардиологи, а мнение фельдшеров в значительной степени было противоположно мнению патологоанатомов.

Подавляющее большинство опрошенных (293 респондента, 80,1 %) высказали мнение о том, что для оценки заболеваемости и смертности необходимы также и другие четыре кода ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9). Несмотря на то что 3 патологоанатома были из разных регионов (Омская, Магаданская и Воронежская области), их мнения совпали полностью (табл. 3). В то же время из тех, кто ответил на данный вопрос отрицательно (73 респондента, 19,9 %), только 15 (23,5 %) в последующем уточнили, что не используют эти коды при заполнении МСС. Однако среди тех, кто ответил, что для кодирования заболеваемости и смертности от ХИБС достаточно 6 кодов МКБ-10 (I20, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6), 149 (70,9 %) опрошенных ответили, что при кодировании случаев заболеваний и смерти будут использовать и другие 4 кода ХИБС (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9). Из них 8 (72,7 %) кардиологов, 128 (69,6 %) терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей, 1 (50,0 %) специалист ОЗиЗ и 12 (92,3 %) фельдшеров.

На вопрос «Есть ли принципиальные различия между кодами I25.0, I25.1, I25.8, I25.9?» мнения респондентов разделились поровну – 184 (50,3 %) считают, что различия есть (табл. 4). Ответы терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей и кардиологов были сопоставимы, но отличались от распределения ответов среди патологоанатомов, специалистов ОЗиЗ и фельдшеров.

В таблице 5 представлены ответы опрошенных на вопрос «В каких ситуациях (на выбор было представлено 3 «клинических сценария») при заполнении МСС следует использовать код I25.0?». Более половины кардиологов и терапевтов / врачей общей практики / семейных врачей высказали мнение о нецелесообразности использования данного кода при заполнении МСС. Один из трех патологоанатомов высказался против использования данного кода в МСС. Всего 65 % опрошенных высказали мнение, что код I25.0 не следует использовать при заполнении МСС.

В таблице 6 представлены ответы опрошенных на вопрос «В каких ситуациях при заполнении МСС следует использовать код I25.1». За исключением патологоанатомов, опрошенные высказали различные мнения. Всего 27 % респондентов высказали мнение, что код I25.1 не следует использовать при заполнении МСС.

Несмотря на то что в отношении кода I25.8 есть пояснения в МКБ-10, мнения респондентов также не были единообразны (табл. 7). Всего 31,4 % опрошенных высказали мнение, что код I25.1 не следует использовать при заполнении МСС.

В таблице 8 представлены ответы опрошенных на вопрос «В каких ситуациях при заполнении МСС следует использовать код I25.9?». За исключением патологоанатомов опрошенные высказали различные мнения. Всего 59,8 % респондентов высказали мнение, что код I25.9 не следует использовать при заполнении МСС.

Почти 19 % опрошенных ответили одинаково на все 4 вопроса (табл. 9). Из них 36 (52,2 %) ответили, что между этими кодами есть различия (с клинической точки зрения), и 50 (72,5 %) ответили положительно на вопрос о необходимости использования 4-х кодов МКБ-10 (I25.0, I25.1, I25.8, I25.9).

В таблице 10 представлены среднерегиональные значения СКС, максимальные и минимальные значения показателя от 4 групп ХИБС по кодам МКБ-10 и группы кодов, учитываемых в КНПСР одной строкой.

Обращает на себя внимание относительно небольшой коэффициент вариации СКС в целом от ХИБС при высоких его значениях от указанных форм ХИБС. Так, при почти одинаковом СКС от ХИБС в Новосибирской (298,41 на 100 000 населения) и Орловской (297,9 на 100 000 населения) областях СКС от «Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, как описанной» отличался более чем в 90 раз (0,31 и 28 на 100 000 населения соответственно). Значительно меньшие СКС от «Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, как описанной» и доля в структуре смертей от ХИБС по сравнению с СКС от «Атеросклеротической болезни сердца» и долей в структуре смертей от ХИБС в определенной степени соответствует результатам анкетирования. Число ответивших о том, что код I25.0 не следует использовать для кодирования ППС, в два раза больше, чем так же ответивших в отношении кода I25.1. Примечательно, что доля ответивших, что указанный код не следует использовать для указания ППС, была минимальной именно в отношении кода I25.1 (27 %) и именно от данного кода среднерегиональное значение СКС было максимальным.

В 6 регионах (Кемеровская, Кировская области, Красноярский край, Республики Бурятия, Тыва, Ульяновская область), вероятно, код I25.0 не используется для кодирования ППС (смертей с указанием данного кода не зарегистрировано). Аналогичная ситуация прослеживалась относительно кода I25.9 в Кемеровской, Сахалинской и Тульской областях, Республиках Чувашия и Бурятия, г. Севастополе, где смертей с указанием данного кода не было зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отечественных клинических рекомендациях «Стабильная ишемическая болезнь сердца» указано, что:

• коды I25.0 и I25.9 «не следует применять на практике»,
• код I25.1 следует применять при подтверждении атеросклеротического поражения коронарных артерий,
• код I25.8 следует использовать как аналог постинфарктного кардиосклероза [5].

Выявленные в данном исследовании результаты явно указывают на вариативное отношение специалистов, заполняющих МСС, к выбору кодов МКБ-10 из группы ХИБС. Согласно полученным в нашем исследовании данным, выявлено, что 65 % опрошенных готовы отказаться от использования кода I25.0 при заполнении МСС и 59,8 % – от I25.9. Вместе с тем в 2022 г. в 32 регионах Российской Федерации при указании ППС код I25.0 использован более чем в 1 % случаев смерти от ХИБС, а код I25.9 использован более чем в 4 % случаев смерти от ХИБС – в 43 регионах.

Доля смертей по строке учета КНПСР «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца» (сумма кодов I25.2–8) в регионах варьировала от 9 до 97 % от всех ХИБС. И такой учет тоже не способствует пониманию причин смерти, так как неясно, действительно ли все эти смерти связаны с перенесенным ИМ.

Вышесказанное, с нашей точки зрения, оказывает значительное влияние на различия показателей смертности от разных форм ХИБС, указанных в МКБ-10, и их долю в смертности от ХИБС в целом. И это свидетельствует о том, что как минимум треть специалистов, заполняющих МСС, имеют низкую осведомленность о положениях и предложениях экспертов, обозначенных в консенсусах отечественных профессиональных обществ, либо не согласны с ними.

Следует обратить внимание, что 57,4 % опрошенных (из них 53,8 % врачей) положительно ответили на вопрос «Достаточно ли для кодирования случаев ХИБС I20, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6?». В контексте обсуждения считаем целесообразным привести примеры предложений, высказанные опрошенными врачами:

• учитывать все смерти от ХИБС одним кодом;
• разработать перечень кодов МКБ-10 для указания в МСС и четко определить критерии установления каждого кода ИБС с учетом мультиморбидности, если она имеет место быть;
• создать всероссийский регистр по поражениям коронарных артерий, в котором бы регистрировались все манипуляции с коронарными сосудами, включая шунтирование и используемый материал (большая подкожная вена, внутренняя грудная артерия, лучевая артерия, синтетический протез), стентирование и используемый при этом вид стента, общую базу результатов коронароангиографий и пр.

Учитывая, что доля умерших в возрасте старше 80 лет в общем числе смертей от ХИБС составляет 45,7 %, внимания заслуживает и предложение о том, что следует «особое внимание обратить на правила выдачи МСС умершим в возрасте старше 80 лет, поскольку в таком возрасте сложно оценить, что явилось причиной смерти: ХИБС как самостоятельное заболевание или естественное старение организма с проявлениями атеросклероза как факта старения». Эти вопросы неоднократно поднимались в научной литературе за последние 100 лет, и до сих пор споры продолжаются [11][12].

Наше исследование доказывает, что различная интерпретация по крайней мере четырех из восьми кодов ХИБС не может обеспечить уверенности в точности статистических данных, собираемых на основе кодов МКБ-10. И это относится не только к отечественным данным, но и к показателям в других странах мира тоже. Так, специалисты разных профилей из США, Канады и Германии также считают, что разные подходы к кодированию и неопределенные коды (такие, например, как I25.0-1, I25.9 и соответствующие им термины) ведут к необъяснимым различиям в показателях смертности между странами и регионами [13][14]. Примечательно в этом плане исследование Fingesture (Финляндия), в котором критерии смерти от ИБС (если человек умер внезапно) более строгие, чем в других исследованиях [15]. Причиной смерти считалась ИБС, если при вскрытии выявлено наличие в коронарных артериях острого тромба, разрыва или эрозии бляшки, внутрибляшечного кровоизлияния или критического коронарного стеноза (>75 %) в главной коронарной артерии без какой-либо другой причины внезапной сердечной смерти. Учитывая все вышесказанное, с нашей точки зрения, целесообразно согласовать:

1) в каких ситуациях первоначальной (основной) причиной смерти можно считать ХИБС;

2) насколько принципиально и целесообразно учитывать отдельные формы (особенности течения и смерти) ХИБС при заполнении МСС. Имеет ли значение для клиницистов, специалистов в ОЗиЗ анализ причин смерти на основе определенных критериев каждого «сценария» ХИБС (необходимы ли знания о числе смертей/смертности от ХИБС с прижизненно верифицированным диагнозом, числе смертей от ХИБС на фоне терминальной сердечной недостаточности или ХИБС на фоне внезапной сердечной смерти, ХИБС с мультисосудистым поражением других бассейнов артериального русла, ХИБС без и после коронарного шунтирования или стентирования и так далее).

В том случае если это имеет значение для клинических исследований, анализа результатов и планирования медицинской помощи, необходимо согласовать критерии каждого из «клинических сценариев» ХИБС и закрепить каждый из них за определенным кодом МКБ-10 (с четырьмя знаками или расширением до пяти знаков, что допустимо согласно правилам МКБ-10). Так, например, в США случаи смерти кодируют с помощью МКБ-10, а случаи обращения или госпитализации в медицинскую организацию – с помощью клинической модификации МКБ-10 (ICD-10-CM) [16].

Безусловно, эти предложения требуют всестороннего обсуждения, достижения консенсуса между не только клиницистами, но и патологоанатомами, специалистами в области организации здравоохранения, информатизации и программирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом комплексный анализ результатов анкетирования и значений региональных СКС от отдельных форм ХИБС свидетельствуют о том, что заполнение МСС основано на индивидуальных подходах заполняющего МСС к выбору кода ХИБС как ППС. В ряде случаев анкетируемыми допускается возможность использования кодов ХИБС в качестве ППС без прижизненной и патолого-анатомической верификации. Результаты исследования ставят перед специалистами вопрос о необходимости установления критериев установления ППС от ХИБС и, вероятно, описания таких критериев для каждого 4-значного кода группы I25.

Ограничение исследования. Данное исследование не является экспертным консенсусом. В исследовании не ставились задачи сформировать комитет экспертов и достичь согласованного мнения в отношении использования каждого термина.

Limitation of the study. This study is not an expert consensus. The study did not aim to form a committee of experts and reach an agreed opinion on the use of each term.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Какорина Е.П. и Драпкина О.М. – члены редакционной коллегии не принимали участия в редакционном рассмотрении и принятии решений по данной статье.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests. Ekaterina P. Kakorina, and Oxana M. Drapkina are the editorial board members: had no role in the editorial review and decision making for this article.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

Благодарность. Авторы выражают признательность главным внештатным специалистам Минздрава России в федеральных округах и главным внештатным специалистам в субъектах Российской Федерации по терапии, общей врачебной практике (семейной медицине) и профилактической медицине за оказанную помощь при проведении данного исследования.

Gratitude. The authors express their gratitude to the main freelance specialists of the Ministry of Health of the Russian Federation in the federal districts and the main freelance specialists in the subjects of the Russian Federation in therapy, general medical practice (family medicine) and preventive medicine for their assistance in conducting this study.