Хирургическая коррекция сердечно-сосудистой патологии у онкологических пациентов: современная модель кардиоонкологической помощи

Список сокращений:

• ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
• ЗНО – злокачественные новообразования

Онкологические заболевания и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущими причинами смертности, причем у значительной части пациентов они сосуществуют, формируя коморбидность и существенно утяжеляя прогноз. Это приводит не только к росту госпитальной летальности, но и к повышению нагрузки на систему здравоохранения.

По данным крупного ретроспективного анализа K.M. Sturgeon и соавт. [1], включившего более 3,2 млн пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) различных локализаций, доля смертей от прогрессирования опухолевого процесса составила 38,0 %, тогда как в 11,3 % случаев причиной смерти стали сердечно-сосудистые события; при этом риск сердечно-сосудистой смертности у онкологических пациентов был повышен в 2–6 раз по сравнению с общей популяцией. В онкохирургии особое значение имеет риск крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) – сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта. В исследовании V. Ramamoorthy и соавт. [2] анализ почти 2,9 млн госпитализаций по поводу онкохирургических вмешательств показал, что у 2,4 % пациентов развивались периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, а наибольший риск MACE отмечен при операциях по поводу рака пищевода, поджелудочной железы, легких, печени и толстой кишки.

По мере расширения показаний к хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста проблема послеоперационных осложнений становится особенно актуальной [3–5].

Растущее число исследований подтверждает тесную взаимосвязь между онкологическими заболеваниями и ССЗ, обусловленную общими факторами риска (возраст, курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.), а также кардиотоксичностью противоопухолевой терапии [6]. Своевременная коррекция факторов риска и раннее выявление сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ЗНО оказывает синергетический лечебный эффект, улучшая результаты как хирургического, так и лекарственного лечения [7][8].

Стандартные шкалы оценки периоперационного риска, например индекс Ли, RCRI (Revised Cardiac Risk Index, пересмотренный индекс кардиального риска) и R-RCRI (reconstructed RCRI, реконструированный RCRI) широко используются при некардиальных операциях [9][10], однако не в полной мере отражают профиль риска онкологических пациентов. У этой категории пациентов дополнительно значимы: выраженный провоспалительный статус [11]; прокоагулянтные сдвиги или, напротив, проявления гипокоагуляции [12]; колебания показателей гемограммы и необходимость трансфузий в периоперационном периоде [13]; кардиоваскулотоксичность противоопухолевой терапии [14]; использование стимуляторов гемопоэза и гемостатических препаратов [15].

Оценка функционального статуса и симптомов ишемии миокарда также затруднена из-за неспецифических жалоб (одышка, снижение толерантности к нагрузке на фоне прогрессирования опухоли, анемии, кахексии) [16][17], что повышает возможность недооценки кардиального риска.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт и доступные исследования по сочетанным онко- и сердечно-сосудистым вмешательствам остаются относительно ограниченными и не формируют единого подхода к выбору тактики у больных с выраженной кардиальной коморбидностью [18][19]. Это послужило стимулом к развитию данного направления и формированию собственной стратегии сочетанных онко- и сердечно-сосудистых вмешательств в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России [20].

Цель: оценить эффективность модели кардиоонкологической помощи, основанной на поэтапной и симультанной хирургической коррекции сердечно-сосудистой патологии у онкологических больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа представляет собой одноцентровое ретроспективное исследование, обобщающее опыт ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по организации высокотехнологичной и специализированной онкологической помощи и хирургической коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В исследование включены пациенты с ЗНО и сопутствующими ССЗ, которым в период с 1991 по 2026 г. выполнялись сердечно-сосудистые вмешательства.

Организационная модель выявления и ведения сердечно-сосудистой патологии

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина реализована модель кардиоонкологической помощи, основанная на тесном междисциплинарном взаимодействии онколога, кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга, включающая три основных этапа.

Этап 1. Первичный скрининг

На амбулаторном и госпитальном этапах врач-онколог при наличии факторов риска, анамнеза ССЗ или характерных жалоб (одышка, боли в грудной клетке, снижение толерантности к нагрузке, периферические отеки) направляет пациента на консультацию кардиолога. В качестве минимального диагностического набора выполняются электрокардиография, эхокардиография и базовые лабораторные исследования; по показаниям дополнительно определяются тропонин и натрийуретические пептиды.

Этап 2. Расширенное кардиологическое обследование и стратификация риска

В расширенный диагностический алгоритм по показаниям включаются стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, мультиспиральная компьютерная томография коронарных и периферических артерий, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией сердца, коронарография и ангиография периферических артерий, при необходимости – биопсия внутрисердечных образований. На этом этапе решаются задачи выявления ранее не диагностированной сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, кардиомиопатии, аритмии и др.), оценки риска сердечно-сосудистых осложнений планируемого хирургического, лекарственного и лучевого противоопухолевого лечения, оптимизации кардиотропной терапии, профилактики и коррекции кардиотоксических эффектов противоопухолевой терапии, а также отбора кандидатов для инвазивного лечения (эндоваскулярные вмешательства, открытая кардиохирургия, гибридные процедуры).

Этап 3. Выбор тактики хирургической коррекции

На базе отделения сердечно-сосудистой хирургии выполняется эндоваскулярная, открытая или гибридная коррекция выявленной сердечно-сосудистой патологии. Для части пациентов применяется поэтапная тактика, при которой первым этапом выполняют сердечно-сосудистое вмешательство, а вторым – радикальную онкологическую операцию. В осложненных клинических ситуациях, при единой анатомической зоне доступа и необходимости срочного вмешательства реализуется симультанная тактика, предполагающая одномоментное выполнение онко- и кардиохирургической операций.

Решение о тактике (поэтапной или симультанной) принимается на мультидисциплинарном консилиуме с участием онколога, кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости – эндокринолога, инфекциониста и других специалистов.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли с использованием методов описательной и сравнительной статистики. Категориальные переменные представляли в виде абсолютных значений и долей (%); для сравнения долей применяли критерий χ² Пирсона либо точный критерий Фишера при ожидаемой численности <5 в одной из ячеек таблицы сопряженности. Количественные показатели в независимых группах сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента либо непараметрического критерия Манна–Уитни при отклонении распределения от нормального.

Кривые общей выживаемости строили по методу Каплана–Майера, различия между группами оценивали лог-ранговым критерием. Статистически значимыми считали различия при уровне p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В институте клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» МЗ РФ с 01.01.1991 по 02.03.2026 год включительно были прооперированы 678 пациентов с сопутствующими ССЗ, требующими хирургической коррекции. Наиболее часто операции выполнялись у пациентов с раком желудка – 210 (31,0 %) и легкого – 197 (29,1 %), тогда как опухоли толстой кишки – 115 (17,0 %), почки / мочевого пузыря – 61 (9,0 %), пищевода – 42 (6,2 %) и других локализаций – 53 (7,8 %) встречались существенно реже (рис.).

Среди сопутствующей сердечно-сосудистой патологии доминировала ишемическая болезнь сердца – 590 (87 %), тогда как клапанные пороки – 32 (4,7 %), аневризмы аорты – 30 (4,5 %) и гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий – 26 (3,8 %) выявлялись значительно реже (рис.).

В структуре сердечно-сосудистых вмешательств преобладала реваскуляризация миокарда: коронарная ангиопластика со стентированием выполнена у 382 (56,3 %) пациентов, коронарное шунтирование – у 175 (25,8 %) (табл. 1). Реже выполнялись протезирование и эндопротезирование аорты по поводу аневризмы – у 26 (3,8 %), реконструктивные операции на клапанах сердца (пластика/протезирование) – у 30 (4,4 %), каротидная эндартерэктомия – у 25 (3,7 %), операция Бенталла–де Боно – у 8 (1,2 %). Комбинированные вмешательства выполнены 32 (4,7 %) пациентам и включали сочетание коронарного шунтирования с каротидной эндартерэктомией или с протезированием клапанов сердца.

Малоинвазивные вмешательства выполнены 67 % (455) пациентов, среди них преобладала коронарная ангиопластика со стентированием. 48 операций коронарного шунтирования выполнены на работающем сердце без искусственного кровообращения (27,4 % от общего числа коронарного шунтирования (КШ)). В 20 случаях выполнено эндопротезирование аорты (76,9 % от всех вмешательств на аорте по поводу аневризмы). Кроме этого, у пяти пациентов операции проводились через мини-доступ (мини-стернотомия или мини-торакотомия): выполнены три вмешательства на клапанах сердца и два транскатетерных протезирования аортального клапана (табл. 1).

Последовательные операции (кардиохирургическое вмешательство с последующей онкологической операцией) выполнены 633 (93,4 %) пациентам. Симультанные операции выполнены 45 (6,6 %) пациентам, показаниями служили: осложненное течение опухолевого процесса и ССЗ, требующие срочного хирургического лечения, а также одна анатомическая зона и единый доступ.

В группе симультанных вмешательств доминировало коронарное шунтирование, которое у 26 (57,8 %) пациентов сочеталось с онкологическими операциями: с гастрэктомией / резекцией желудка – в 11 случаях, лобэктомией или пневмонэктомией – в 7, резекцией толстой кишки – в 5, нефрэктомией – в 2 и циркулярной резекцией трахеи – в 1 наблюдении.

У 5 (11,1 %) пациентов протезирование или пластика клапанов сердца выполнялись одновременно с гастрэктомией (3 случая), гемиколэктомией (1) и пневмонэктомией (1). Каротидная эндартерэктомия проведена у 4 (8,9 %) пациентов в сочетании с гастрэктомией (1), лобэктомией (1) и резекцией языка (2).

Протезирование брюшной аорты в комбинации с различными абдоминальными вмешательствами выполнено в 8 (17,8 %) наблюдениях, аорто-бедренное шунтирование в сочетании с нефроуретерэктомией – в 1 (2,2 %), операция Бенталла–де Боно с правосторонней гемиколэктомией – также в 1 (2,2 %) случае.

Ранее нами были опубликованы результаты радикального хирургического лечения 124 онкологических пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ (набор 1991–2012 гг.), которые в настоящей работе рассматриваются как референсная когорта для оценки эффективности внедренной модели кардиоонкологической помощи. В этой группе общая частота послеоперационных осложнений и госпитальная летальность составили 55,3 и 4,1 % соответственно. Не выявлено значимых различий по частоте развития осложнений при симультанных вмешательствах по сравнению с поэтапной тактикой (60 и 52,6 % соответственно; p > 0,05). Профилактическая эффективность хирургической коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии достигала 92,4 %: тяжелые сердечно-сосудистые осложнения отмечены у 6,5 % пациентов, летальность, связанная с ними, составила 3,2 %, что свидетельствует о высокой профилактической ценности выполненных вмешательств. В отдаленные сроки ведущей причиной смерти радикально оперированных пациентов было прогрессирование опухолевого процесса (31,7 %), тогда как сердечно-сосудистые события регистрировались существенно реже (9,8 %; p = 0,001); 3- и 5-летняя общая выживаемость составила 59 и 46 % соответственно [21].

Эти данные согласуются с результатами нашего недавно опубликованного сравнительного исследования пациентов с раком легкого и сопутствующей ИБС после профилактической реваскуляризации миокарда и пациентов с раком легкого без ИБС. В последнем исследовании частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах составила 33,3 и 25,4 % (p = 0,453), госпитальная летальность – 1,6 и 4,2 % (p = 0,385), при этом периоперационный инфаркт миокарда в группе с реваскуляризацией отмечен у 3,2 % пациентов, с летальным исходом – в 1,6 %, тогда как в контрольной группе не регистрировался. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных в основной группе составила 81,7, 67,6 и 50,0 %, в контрольной – 86,8, 62,5 и 53,8 % соответственно (p = 0,750), что подтверждает сопоставимость непосредственных и отдаленных результатов при условии предварительной профилактической реваскуляризации миокарда [22].

Редкие и сложные клинические случаи

Значимым хирургическим аспектом кардиоонкологии являются комплексные нерутинные вмешательства при редких и агрессивных опухолях сердца и сочетанных кардиальных осложнениях, требующие индивидуализированного подхода и участия мультидисциплинарной бригады.

В одном из наших наблюдений пациенту выполнено расширенное комбинированное вмешательство по поводу рецидива агрессивной интимальной саркомы правого предсердия с распространением в нижнюю полую вену и печеночные вены. Операция включала удаление опухоли с резекцией правого предсердия и межпредсердной перегородки, левостороннюю гемигепатэктомию и циркулярную резекцию нижней полой вены с протезированием гомографтом и ксеноперикардом из срединного стерно-лапаротомного доступа в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Ключевым условием радикальности вмешательства (R0) стало моноблочное удаление опухолевого конгломерата вместе с участком стенки правого предсердия, межпредсердной перегородкой, фрагментом нижней полой вены и левой долей печени; послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 10-е сутки.

В другом клиническом случае гигантской параганглиомы левого предсердия (8,7×6,7×7,8 см по данным визуализирующих методов), кровоснабжавшейся крупной ветвью от огибающей артерии, единственно возможным радикальным вмешательством явилась аутотрансплантация сердца. Выполнена (R0) резекция опухоли с обширной резекцией задней стенки левого предсердия и коллекторов легочных вен на эксплантированном сердце с последующей реконструкцией ксеноперикардиальными заплатами и реимплантацией органа, послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Еще один пример очень редкой и крайне тяжелой клинической ситуации у пациента с комбинацией подострого активного инфекционного эндокардита аортального клапана с абсцессом корня аорты и АКТГ-продуцирующей нейроэндокринной опухолью переднего средостения, сопровождавшейся тяжелым гиперкортицизмом. На этапе предоперационной подготовки отмечено прогрессирование сердечной недостаточности до кардиогенного шока с альвеолярным отеком легких, что потребовало перевода на искусственную вентиляцию легких и инотропную поддержку. По жизненным показаниям выполнено одномоментное вмешательство: удаление опухоли переднего средостения единым блоком с клетчаткой и протезирование корня и восходящего отдела аорты клапансодержащим гомографтом в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде достигнута нормализация гормонального статуса и гликемического профиля, купированы явления сепсиса и сердечной недостаточности; пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные демонстрируют, что в исследуемой когорте онкологических пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, в структуре сопутствующей сердечно-сосудистой патологии преобладает ишемическая болезнь сердца (87 %), тогда как аневризмы аорты, клапанные пороки и поражения брахиоцефальных артерий встречаются существенно реже, что согласуется с результатами крупных популяционных исследований [23].

Примененная трехэтапная модель кардиоонкологической помощи в центре, оказывающем высокотехнологичную и специализированную онкологическую помощь федерального уровня, с ранней идентификацией сердечно-сосудистых факторов риска, углубленной стратификацией и последующим выбором поэтапной или симультанной тактики позволила интегрировать кардиохирургические и эндоваскулярные вмешательства в маршрутизацию онкологических пациентов [24]. Такой подход соответствует современным рекомендациям по ведению больных с ССЗ перед несердечными операциями, где подчеркивается необходимость системной оценки кардиального риска и оптимизации лечения до оперативного вмешательства [25][26].

У 67 % пациентов использованы малоинвазивные и эндоваскулярные процедуры (чрескожные коронарные вмешательства, КШ без искусственного кровообращения, эндопротезирование аорты, операции на клапанах из мини-доступов), что отражает целенаправленное стремление к снижению интраоперационной травмы и ускорению перехода к радикальному онкологическому этапу. Международные и отечественные данные свидетельствуют, что минимизация инвазивности сердечно-сосудистого этапа у больных высокого онкологического и кардиального риска может способствовать уменьшению частоты периоперационных осложнений и позволяет в большей степени соблюсти оптимальные сроки специфического противоопухолевого лечения [18][27][28].

Показатели ближайших результатов радикального хирургического лечения онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ (общая частота осложнений – 55,3 %, госпитальная летальность – 4,1 %, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения – 6,5 %, летальность от тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – 3,3 %) можно расценить как приемлемые для популяции с выраженной кардиальной коморбидностью и сложным профилем вмешательств [29].

Сравнение поэтапной и симультанной тактики показывает, что общая частота осложнений и госпитальная летальность в обеих группах оставалась сопоставимой. Эти данные согласуются с результатами метаанализа S. Cheng и соавт., продемонстрировавшего отсутствие значимого увеличения летальности при условии строгого отбора пациентов для одномоментных вмешательств и проведения операций опытными мультидисциплинарными командами [30].

С практической точки зрения это подтверждает возможность безопасного применения симультанной тактики у части больных с осложненным течением опухолевого процесса и ССЗ при наличии единой анатомической зоны доступа и показаний к срочному вмешательству.

В отдаленные сроки основная часть смертей в нашей когорте была связана с прогрессированием опухоли, а доля сердечно-сосудистых причин оставалась существенно меньшей. При этом сопоставимая общая выживаемость пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой коморбидностью и лиц без выраженной кардиальной патологии указывает, что организованная кардиоонкологическая помощь позволяет заметно снизить влияние сопутствующих ССЗ на долгосрочные результаты радикального лечения [31].

В подгруппе пациентов с раком легкого и ИБС профилактическая реваскуляризация миокарда ассоциировалась с низкой частотой периоперационного инфаркта и связанной летальности, а также с общей и безрецидивной выживаемостью, сопоставимой с результатами у больных раком легкого без ИБС. Эти данные, согласующиеся с результатами других исследований, показывают, что при правильном отборе и оптимизации сердечно-сосудистого статуса наличие ИБС не приводит к ухудшению онкологического прогноза и оправдывает стратегию активной коррекции коронарного кровотока до или одномоментно с онкохирургическим вмешательством у пациентов высокого кардиального риска [32][33].

Представленные редкие клинические случаи (расширенные комбинированные операции при интимальной саркоме правого предсердия, аутотрансплантация сердца при гигантской параганглиоме левого предсердия, одномоментная коррекция АКТГ-продуцирующей нейроэндокринной опухоли средостения и деструктивного инфекционного эндокардита аортального клапана) демонстрируют предельные возможности кардиоонкологического подхода. В международной литературе аналогичные вмешательства описываются единично и подчеркивают необходимость концентрации таких пациентов в специализированных центрах, располагающих ресурсами для выполнения технически сложных комбинированных операций и ведения тяжелых больных в послеоперационном периоде [34].

Описанная модель организации кардиоонкологической помощи в центре, оказывающем высокотехнологичную и специализированную онкологическую помощь федерального уровня, может быть адаптирована и для региональных онкологических учреждений, где на месте выполняются ключевые этапы: выявление факторов сердечно-сосудистого риска, базовая диагностическая оценка и первичная оптимизация терапии. Пациенты с высоким уровнем риска и/или показаниями к инвазивному вмешательству направляются в межрегиональные кардиоонкологические центры, располагающие необходимыми возможностями для эндоваскулярных и кардиохирургических процедур. В особенно сложных клинических ситуациях (редкие опухоли сердца, выраженный иммунодефицит, тяжелые инфекционные осложнения) пациентов целесообразно направлять в высокоспециализированные федеральные центры, имеющие опыт выполнения сложных комбинированных кардиоонкологических вмешательств и располагающие развитой службой анестезиологии-реанимации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе развития онкологии, с учетом высокой распространенности сердечно-сосудистой коморбидности, требуется дальнейшая интеграция кардиохирургических технологий в комплексное лечение ЗНО. Ранняя диагностика и коррекция ССЗ не только снижают периоперационные риски в онкохирургии и частоту кардиальных осложнений противоопухолевой терапии, но и способствуют улучшению отдаленной выживаемости. Кроме того, применение сердечно-сосудистой хирургии позволяет обеспечить радикальность вмешательств при местнораспространенных опухолях с инвазией в сердце и магистральные сосуды, существенно расширяя возможности хирургического лечения этой сложной категории пациентов.

Соответствие принципам этики. Одобрение этического комитета не требовалось.

Доступ к данным исследования. Данные, подтверждающие результаты этого исследования, доступны у соответствующих авторов по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, использованные в статье, были проверены профессиональным биостатистиком из редакции журнала «Национальное здравоохранение».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Ethics statements. Approval by an ethics committee was not required

Data availability. The data that support the findings of this study are available from the corresponding authors on reasonable request. Data and statistical methods used in the article were examined by a professional biostatistician on the National Health Care (Russia) Journal editorial staff.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Financial support. The study received no financial support (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

И.С. Стилиди: разработка концепции, редактирование рукописи. С.А. Стефанов: анализ и интерпретация материалов, написание и редактирование рукописи. П.В. Кононец: разработка концепции, редактирование рукописи. Д.Д. Цыренов: анализ и интерпретация материалов, написание и редактирование рукописи. С.С. Герасимов: анализ и интерпретация материалов, написание и редактирование рукописи.

Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Ivan S. Stilidi: concept of the study, manuscript editing. Sergei A. Stefanov: data analysis and interpretation, writing and editing of the manuscript. Pavel V. Kononets: concept of the study, manuscript editing. Damba D. Tsyrenov: data analysis and interpretation, writing and editing of the manuscript. Sergey S. Gerasimov: data analysis and interpretation, writing and editing of the manuscript.

All the authors approved the final version of the article.