Влияние медицинских и социально-экономических факторов на отказ от обращения за медицинской помощью

ВВЕДЕНИЕ

Длительное избегание посещения врача и отложенное получение необходимой медицинской помощи приводят к позднему выявлению заболеваний, развитию потенциально предотвратимых последствий заболеваний и снижению выживаемости [1–3].

По данным многочисленных исследований выделяются демографические и гендерные, социально-экономические и поведенческие факторы, а также барьеры обращения к врачу, зависящие от состояния пациента, условий оказания медицинской помощи, длительного времени ожидания, отсутствия уверенности в эффективности лечения и неудобного времени работы медицинской организации [4–6]. Кроме того, к факторам отказа пациентов обратиться к врачу относят финансовые проблемы, нехватку времени, страх перед возможным диагнозом и другие причины [1][7]. По данным зарубежных авторов многие люди избегают посещения медицинских организаций, даже если подозревают, что помощь им может быть необходима [8][9]. Исследования, реализованные в Российской Федерации, свидетельствуют о том, что количество обращений за медицинской помощью и госпитализаций среди женщин трудоспособного возраста выше по сравнению с остальным населением [10][11].

Вместе с тем отсутствуют данные о комплексном влиянии различных факторов, в особенности медицинских и социально-экономических, на принятие решения о своевременном обращении в медицинскую организацию, которые в большей степени поддаются управлению. С целью разработки мероприятий по повышению приверженности населения к обращению в медицинские организации проведено популяционное одномоментное наблюдательное исследование особенностей поведения граждан Российской Федерации при возникновении медицинских проблем.

Цель: выявить особенности поведения граждан Российской Федерации при возникновении медицинских проблем и факторы, влияющие на них.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено наблюдательное одномоментное социологическое исследование с применением специально разработанного опросника по оценке поведения граждан при возникновении у них медицинских проблем, включающего вопросы об общей характеристике респондентов (12 вопросов) и аспектах оказания медицинской помощи (17 вопросов).

С целью валидации анкеты проведена серия фокус групп (n = 21). Заполнение электронного опросника проводилось в 85 регионах Российской Федерации с использованием российской платформы «Online Marketing Intelligence», сертифицированной по стандарту ISO 20252:2019 и располагающей онлайн-панелью для проведения репрезентативного опроса населения России. При регистрации на платформе респонденты заполняли анкету, в которой отражались основные социально-демографические характеристики, на основании которых происходят таргетные рассылки на опросы.

Отклик на проведение опроса составил 17 %. Полученная выборочная совокупность является репрезентативной относительно населения Российской Федерации по полу, возрасту и уровню образования.

Кроме того, проведены анализ первичных данных, полученных Росстатом в ходе выборочного наблюдения состояния здоровья населения (2022 г.), и дальнейшее сопоставление результатов с данными наблюдательного одномоментного социологического исследования с применением специально разработанного опросника по оценке поведения граждан при возникновении у них медицинских проблем.

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ Statistica for Windows 10.0, Stata и R-studio. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) показателей, количественные в виде М ± SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. При сравнении распределений качественных признаков использовался критерий согласия Пирсона. При сравнении качественных признаков проведен расчет отношения шансов (ОШ). Для проверки гипотез о связи индивидуальных факторов с шансом попадания в группы интереса была использована обобщенная линейная модель регрессии (GLM) с логит-функцией связи. Выбор модели обусловлен характером зависимой переменной, которая принимает бинарные значения. Оценка параметров регрессии осуществлялась методом максимального правдоподобия.

К медицинским факторам, включенным в настоящее исследование, относились удовлетворенность последним посещением медицинской организации, комфортность нахождения в медицинской организации, предпочтение частных/государственных медицинских организаций, обращение к одному врачу при возникновении заболеваний, частота обращений, количество лекарственных препаратов в домашней аптечке, наличие полиса добровольного медицинского страхования, получение информации о лечении заболевания от фармацевта/провизора в аптеке, доверие к системе здравоохранения, приверженность профилактике и лечению заболеваний.

К группе социально-экономических факторов относились пол, возраст, тип населенного пункта проживания респондента, социально-профессиональная категория, уровень образования, финансовое положение, семейное положение и наличие детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В опросе приняли участие 2717 респондентов старше 18 лет (45,6 % мужчин и 54,4 % женщин) из 85 субъектов Российской Федерации. Медианный возраст респондентов составлял 42,4 года (min – 18 лет, max – 83 года). Законченное среднее образование имели 14,1 % (n = 383), среднее специальное или техническое – 35,1 % (n = 954), незаконченное высшее – 6,6 % (n = 178) и высшее – 44,2 % (n = 1202). Подробная социально-демографическая характеристика респондентов представлена в таблице 1.

Общая характеристика медицинской активности

Бóльшая часть респондентов (64,8 %, n = 1762) ответили, что при возникновении проблем со здоровьем они обращались к врачу, что характеризовалось как рациональное медицинское поведение. Около трети (29,4 %, n = 798) предпочитали лечиться самостоятельно, применяя лекарства и «народные средства»; 4,5 % (n = 122) – не делали ничего, думая, что заболевание «пройдет само», и 0,6 % (n = 16) предпочитали обращаться к людям, лечащим нетрадиционными средствами (целители, гадалки, лекари). Вышеперечисленные варианты действий при возникновении проблем со здоровьем характеризовались как нерациональное медицинское поведение (рис. 1).

По результатам анализа первичных данных, полученных Росстатом в ходе выборочного наблюдения состояния здоровья населения (2022 г.), в аналогичном вопросе о том, как бы повели себя респонденты при возникновении у них проблем со здоровьем, был доступен множественный выбор вариантов ответа, что не позволяло определить долю лиц с рациональным медицинским поведением, однако полученные сведения представляют интерес, поскольку большинство опрошенных при заболеваниях также обратились бы к врачу (89,4 %, n = 87 543), но при этом больше половины выбрали и вариант о самолечении с применением лекарств и «народных методов» (53,6 %, n = 52 534)¹. Обратились бы к людям, лечащим «нетрадиционными» средствами, 2,6 % (n = 2 509) респондентов, ничего бы не делали 0,6 % (n = 617) опрошенных и выбрали вариант «другое» 0,2 % (n = 206). Вышеперечисленные результаты свидетельствуют о том, что при возникновении проблем со здоровьем у населения отсутствует устойчивая и линейная модель поведения, а индивидуальный алгоритм действий будет зависеть от дополнительных факторов, например тяжести состояния.

Социально-экономические факторы

Принадлежность к группе безработных на 45,9 % увеличивала шансы нерационального медицинского поведения, а отсутствие детей – на 42,7 %. Кроме того, шансы нерационального медицинского поведения были выше в группе никогда не состоявших в браке (на 56,1 %), разведенных (на 45,7 %) и сожительствующих с партнером вне официального брака (на 49,9 %). С более низкими шансами нерационального медицинского поведения было ассоциировано только высокое финансовое положение граждан (табл. 2).

Наибольшая доля людей с нерациональным медицинским поведением регистрировалась среди лиц 35–44 лет (38,9 %, n = 234), наименьшая – среди лиц старше 65 лет (25,7 %, n = 67), а также среди лиц с крайне низким финансовым положением (52,5 %, n = 31), никогда не состоявших в браке (41,3 %, n = 245) и безработных (8,9 %; p < 0,05 для всех сравнений).

По результатам анализа первичных данных, полученных Росстатом в ходе выборочного наблюдения состояния здоровья населения (2022 г.), статистически значимо бóльшая доля лиц с нерациональным медицинским поведением обнаружена среди мужчин (14,1 %), лиц, не проходивших диспансеризацию в течение последних двух лет, (16,6 %), имевших чувство тревоги и депрессии (31,8 %), не имевших проблем со здоровьем (13,9 %), проводивших свободное время за распитием алкогольных напитков (23,2 %) и не проводивших – за чтением книг (12,4 %), беседами с близкими и друзьями (12,8 %), просмотром фильмов и телепередач (14,4 %) и походом в кино (11,3 %), p < 0,05 для всех сравнений².

Доля людей с нерациональным медицинским поведением также выше в группе никогда не состоявших в браке (13,9 %), безработных (17,6 %), лиц, оценивавших состояние своего здоровья как очень хорошее (16,4 %) которых не тревожило чувство неопределенности будущего (14,3 %), а также среди тех, кто проживал в крайней нужде (31,3 %), p < 0,05 для всех сравнений.

Наименьшая доля респондентов с нерациональным поведением регистрировалась среди вдовцов (вдов) – 8,3 %, госслужащих (7,8 %), лиц, оценивавших состояние своего здоровья как плохое (6,9 %), которых скорее тревожило чувство неопределенности будущего (9,5 %), а также тех, у кого не было особых материальных затруднений (9,8 %), p < 0,05 для всех сравнений. Статистически значимой разницы в доле людей с нерациональным медицинским поведением в зависимости от территорий проживания (различных субъектов Российской Федерации) не обнаружено (р > 0,05). Распределение лиц с нерациональным медицинским поведением в зависимости от социально-профессиональной категории представлено на рисунке 2.

Обращает на себя внимание, что доля бизнесменов в группе лиц с нерациональным медицинским поведением находилась на втором месте после безработных, что расширяет полученные в ходе опроса факторы нерационального медицинского поведения и позволяет в большей степени управлять ими путем разработки целевых мероприятий, в том числе профилактических, в организованных коллективах.

Медицинские факторы: доверие к системе здравоохранения

Недоверие к системе здравоохранения, зафиксированное у 9,5 % респондентов, повышало вероятность нерационального медицинского поведения в 5,9 раза (ОШ = 5,964; 95 % доверительный интервал (ДИ): 4,031–8,952), и, соответственно, среди респондентов с рациональным медицинским поведением регистрировалась статистически значимо бóльшая доля лиц, доверявших системе здравоохранения (63,0 % против 42,7 %, p < 0,05).

Среди респондентов, не доверявших системе здравоохранения, отмечалось статистически значимо больше лиц в возрасте 25–34 лет (25,5 %) и со средним финансовым положением (43,2 %, p < 0,05).

В группе респондентов, не доверявших системе здравоохранения, отмечалось больше женщин (58,2 %), проживавших в городе (45,4 %), пользовавшихся советами по лечению заболевания из сети Интернет (24,3 %), самой важной жизненной ценностью которых была свобода (18,1 %), по сравнению с остальными респондентами (p < 0,05 для всех сравнений).

Вместе с тем в вышеназванной группе лиц было меньше пенсионеров (16,6 %), студентов (3,7 %), исповедовавших какую-либо религию (46,7 %), имевших среди близких/родственников/друзей людей с медицинским образованием (45,8 %). По остальным параметрам статистически значимой разницы не выявлено (p > 0,05).

Медицинские факторы: приверженность профилактике и лечению

Низкая приверженность лечению, оцениваемая вопросом «Обычно назначенное врачом лечение мне помогает», в шесть раз увеличивала вероятность нерационального медицинского поведения (ОШ = 5,997; 95 % ДИ: 3,499–10,440). Данный фактор отмечался у 2,5 % респондентов.

Кроме того, участникам был задан вопрос о согласии с утверждением «Проведение профилактических медицинских осмотров полезно для здоровья», негативный ответ на который свидетельствовал о низкой приверженности профилактике. Подавляющее большинство опрошенных имели высокую приверженность профилактике (86,2 %, n = 2343).

Среди респондентов с рациональным медицинским поведением зарегистрирована статистически значимо бóльшая доля лиц, приверженных профилактике (89,5 % против 80,3 %, p < 0,05). Низкая приверженность профилактике в 3,9 раза повышала шансы нерационального медицинского поведения (ОШ = 3,913; 95 % ДИ: 2,461–6,280).

Статистически значимо бóльшая доля лиц, не приверженных профилактике, выявлена в группе замужних (женатых) – 46,5 %, а также лиц со средним финансовым положением (42,0 %), меньшая – среди никогда не состоявших в браке (27,3 %) и лиц с крайне низким финансовым положением (4,3 %, p < 0,05). Кроме того, среди данных респондентов отмечалось больше лиц, пользовавшихся советами по лечению заболеваний из телеграм-каналов (7,2 %) и самой важной ценностью в жизни для которых было самообразование (8,6 %, р < 0,05 для всех сравнений).

Медицинские факторы: комфортность нахождения в медицинской организации

Комфортность нахождения в медицинской организации была связана со снижением вероятности нерационального медицинского поведения респондентов (ОШ = 0,170; 95 % ДИ: 0,122–0,234). При этом треть участников (33,4 %, n = 909) сообщили об отсутствии комфорта при нахождении в медицинской организации (рис. 3).

Среди респондентов, которым было комфортно находиться в медицинских организациях, обнаружена статистически значимо бóльшая доля лиц с крайне низким (4,2 %) и низким (16,5 %) финансовым положением, разведенных (15,4 %), никогда не состоявших в браке (22,8 %), а также вдов (вдовцов) – 6,3 %; относивших свободу к самым важным жизненным ценностям (18,6 %), считавших, что здоровье и жизнь человека предопределены заранее (43,5 %), а также при определенных заболеваниях, при которых было стыдно обращаться к врачу (40,7 %, р < 0,05 для всех сравнений). По остальным параметрам статистически значимой разницы между группами не выявлено (p > 0,05).

Параметрами, связанными с некомфортностью пребывания респондентов в медицинских организациях, являлись недоверие к системе здравоохранения (ОШ = 12,479; 95 % ДИ: 8,187–19,432), низкая приверженность лечению (ОШ = 6,844; 95 % ДИ: 3,975–11,973) и профилактике (ОШ = 3,462; 95 % ДИ: 2,178–5,521), плохое отношение к медицинским работникам (ОШ = 10,007; 95 % ДИ: 6,375–15,994), нежелание иметь детей при их отсутствии (ОШ = 1,518; 95 % ДИ: 1,031–2,234), отсутствие вероисповедания (ОШ = 1,587; 95 % ДИ: 1,334–1,889), обращение к различным врачам при возникновении заболеваний (ОШ = 1,569; 95 % ДИ: 1,261–1,950), принадлежность свободы к самым важным жизненным ценностям (ОШ = 1,499; 95 % ДИ: 1,207–1,858), отсутствие в окружении людей с медицинским образованием (ОШ = 1,293; 95 % ДИ: 1,101–1,518), незнание и неумение распознавать симптомы возникающих заболеваний (ОШ = 1,903; 95 % ДИ: 1,233–2,942). Кроме того, среди людей, никогда не открывавших больничный лист в случае возникновения заболеваний, шанс оказаться не удовлетворенным комфортом пребывания в медицинской организации, увеличивался в два раза (ОШ = 2,009; 95 % ДИ: 1,486–2,733).

Вместе с тем проживание в сельской местности на 43,3 % снижало шанс того, что респонденты окажутся не удовлетворены комфортом пребывания в медицинской организации (ОШ = 0,567; 95 % ДИ: 0,354–0,881), наличие высшего образования – на 25,9 % (ОШ = 0,741; 95 % ДИ: 0,584–0,941), наличие в домашней аптечке более 20 лекарственных препаратов – на 26,2 % (ОШ = 0,738; 95 % ДИ: 0,596–0,914), отсутствие чувства стыда при обращении к врачу – на 33,2 % (ОШ = 0,668; 95 % ДИ: 0,468–0,957).

Медицинские факторы: удовлетворенность медицинской помощью

Удовлетворенность медицинской помощью снижала вероятность нерационального медицинского поведения на 79,8 % (ОШ = 0,202; 95 % ДИ: 0,145–0,280), и в реализованном исследовании около трети респондентов остались не удовлетворены последним посещением медицинской организации (29,3 %, n = 799) (рис. 4).

Основными причинами неудовлетворенности граждан посещением медицинской организации являлись длительное время ожидания приема (51,7 %, n = 1075) и записи на прием к врачу (33,7 %, n = 700), отношение со стороны медицинского персонала (26,0 %, n = 541) и организация процессов (23,1 %, n = 481) (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные связи медицинских факторов с нерациональным медицинским поведением соответствуют проведенным ранее исследованиям по данной теме. Настоящее исследование дополняет перечень медицинских факторов рационального медицинского поведения и предлагает дополнительные возможности для работы системы здравоохранения с населением.

Полученные результаты влияния социально-экономических факторов на нерациональное медицинское поведение не в полной мере соотносится со всеми реализованными ранее исследованиями, поскольку риск позднего обращения за медицинской помощью или отказа от посещения врача различается в зависимости от конкретных состояний пациента.

Так, в исследовании A.J. Viera и соавт. (n = 23 839; 2006) мужчины реже, чем женщины, проходили скрининг артериального давления (ОШ = 0,44; 95 % ДИ: 0,40–0,50), скрининг уровня холестерина (ОШ = 0,72; 95 % ДИ: 0,65–0,79), консультации по отказу от курения (ОШ = 0,66; 95 % ДИ: 0,55–0,78) и профилактические осмотры (ОШ = 0,53; 95 % ДИ: 0,49–0,57). Кроме того, респонденты в более молодых возрастных группах проходили эти обследования еще реже. В скорректированных моделях наблюдаемое взаимодействие между полом и возрастной группой сохранялось только при измерении артериального давления (р = 0,016) и рутинных осмотрах (р < 0,001) [12].

По данным национального американского исследования, проведенного S. Bista и соавт. (2021), среди 5247 респондентов старше 18 лет, у лиц в возрасте 18–34 лет по сравнению с лицами в возрасте ≥ 65 лет вероятность избегания медицинской помощи была более чем в три раза выше (ОШ = 3,61; 95 % ДИ: 2,46–5,30); мужчины чаще, чем женщины, избегали медицинской помощи (ОШ = 1,44; 95 % ДИ: 1,11–1,86), а курильщики – чаще, чем те, кто никогда не курил (ОШ = 1,47; 95 % ДИ = 1,04–2,09). Кроме того, самооценка здоровья как удовлетворительная или плохая (ОШ = 2,73; 95 % ДИ: 1,63–4,57) также была связана с более частым избеганием обращения респондентов за медицинской помощью [13].

Это позволяет предположить, что медицинское поведение может меняться в зависимости от наличия угрозы жизни, сильной боли или иных тревожных симптомов, вне зависимости от социально-экономических и медицинских факторов, а его оценка без соотнесения с состоянием респондента не является информативной.

Данные Росстата, проанализированные в настоящем исследовании, расширили перечень параметров, статистически значимо связанных с нерациональным медицинским поведением, подтвердив влияние приведенных в настоящей статье факторов медицинского и социально-экономического характера на нерациональное медицинское поведение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования медицинскими факторами нерационального медицинского поведения являлись недоверие к системе здравоохранения, а также низкая приверженность лечению и профилактике. Фактором рационального медицинского поведения являлся высокий уровень удовлетворенности последним посещением медицинской организации.

Важным медицинским фактором рационального медицинского поведения являлась комфортность пребывания в медицинской организации, ассоциированная с другими параметрами медицинской активности граждан. Так, некомфортность пребывания в медицинской организации достоверно связана с недоверием к системе здравоохранения, отсутствием эффекта от назначенного врачом лечения, убеждением о непрофессиональности медицинских работников и их низкой квалификации. Это можно интерпретировать интегральностью и многофакторностью показателя комфортности пребывания, включавшего в себя оценку не только условий пребывания, но и опыта пациентов при взаимодействии с медицинской организацией.

Наибольшая доля респондентов, демонстрирующих нерациональное медицинское поведение, отмечалась среди лиц 35–44 лет, с низким финансовым положением, никогда не состоявших в браке и безработных. Полученные результаты влияния социально-экономических факторов на рациональность медицинского поведения можно трактовать как то, что люди, демонстрирующие нерациональное медицинское поведение, не имеют стабильного источника дохода, семьи, как и иных признаков социального благополучия.

Таким образом, медицинские и социально-экономические факторы, выявленные в ходе проведения настоящего исследования, являются управляемыми со стороны системы здравоохранения и представляют ценность для разработки мероприятий, способствующих рациональному медицинскому поведению.