Организационно-методические аспекты оказания психиатрической и наркологической помощи пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством в Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным эпидемиологических и клинических исследований более 50 % людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут стать причиной развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [1–3]. Первоначальная реакция страха при столкновении с катастрофическим событием исключительной силы является биологически детерминированной и универсальной. Дальнейшая трансформация ее в ПТСР зависит от индивидуально-психологических особенностей человека [4]. В свою очередь, факторы психотравмирующего воздействия, особенно на фоне психической дезадаптации и патохарактерологических особенностей личности, потенцируют нарушения психического функционирования и психологической устойчивости, манифестацию психических расстройств у участников психотравмирующих событий [5]. В рамках масштабного исследования Всемирной организации здравоохранения было установлено, что в общей популяции населения мира распространенность ПТСР составляет около 4 %, а среди людей, переживших травматическое событие в течение жизни, – 6–8 %¹ [6]. У части военнослужащих, подвергающихся воздействию факторов, представляющих непосредственную угрозу их жизни, здоровью и благополучию, также могут развиваться острые, затяжные и отставленные во времени ПТСР [7].

Однако далеко не все лица, столкнувшиеся с потенциально травмирующим событием, в дальнейшем испытывают симптомы ПТСР. С одной стороны, это зависит от интенсивности, продолжительности и повторности травматического воздействия, а также последующего нарастания социальной дезадаптации, с другой – от индивидуальной уязвимости человека, которая заключается в том числе в его нейробиологической реактивности [5][8].

Лечение и реабилитация лиц с ПТСР является сложной задачей. Использование фармакотерапии и традиционных форм психотерапии приводит к устойчивой ремиссии лишь в 20–25 %. У многих пациентов наблюдаются рецидивы расстройства уже в течение первого года после завершения лечения, а каждый пятый пациент с ПТСР остается резистентным ко всем видам лечения. Недостаточная эффективность лечения ПТСР влечет серьезные медицинские и социальные последствия, включая развитие коморбидных психических расстройств, алкогольной и наркотической зависимости, криминального, агрессивного, саморазрушающего и суицидального поведения, дисгармонии семейных и служебных отношений, рост числа дезадаптивных поступков, приводящих к моральным и материальным потерям как в мирное, так и в военное время [7].

Характерная для ПТСР высокая коморбидность с другими психическими и наркологическими расстройствами является следствием неспособности психики индивида к адекватной переработке экзогенного психотравмирующего воздействия чрезвычайного характера [9]. Данные систематических обзоров, метаанализов и ретроспективных исследований указывают, что более 80 % людей с ПТСР имеют по крайней мере одно сопутствующее психическое и (или) наркологическое заболевание с характерными паттернами нарушенной социальной адаптации, включая невыполнение трудовых, домашних и иных обязанностей, возникновение правовых проблем. Более чем в 50 % случаев коморбидные расстройства представлены аффективной (чаще депрессивной), тревожно-фобической патологией (включая паническое, генерализованное тревожное расстройство и социальную фобию) [10][11], самоповреждающим поведением [12], а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) [13][14].

В данном аспекте актуальной целью модернизации здравоохранения в Российской Федерации является разработка единого организационно-методического алгоритма оказания комплексной медицинской помощи пациентам с ПТСР и коморбидными психическими и (или) наркологическими расстройствами. В фокусе внимания находятся трудности диагностики ПТСР, связанные с многообразием его клинических проявлений, травмирующих факторов и вариантов течения, осложненных высокой частотой сопутствующих психических и наркологических расстройств. Терапия ПТСР также сопряжена с рядом сложностей в связи с недостаточностью доказанных методов эффективного лекарственного и психотерапевтического лечения. Актуальными задачами для будущих исследований являются поиск новых лекарственных и психотерапевтических методов, дифференцированных подходов к терапии, а также предикторов ее эффективности с целью персонификации лечения пациентов с ПТСР [7]. Кроме того, одним из перспективных направлений в лечении ПТСР в настоящее время является применение цифровых технологий с погружением в виртуальную реальность, которые по степени своей эффективности сопоставимы с классической психотерапией [15], позволяя успешно оказывать помощь резистентным к терапии пациентам, а также методика десенсибилизации посредством движений глаз [16].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ организационно-методических аспектов оказания специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи пациентам с ПТСР в Российской Федерации и за рубежом и представление программы психосоциальной и медицинской реабилитации, реализуемой в КРЦ «Хмолино», в качестве инновационного метода комплексной помощи лицам с ПТСР и коморбидной патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методологической основой исследования являлся анализ: (1) правовых и организационных основ охраны здоровья граждан; (2) медицинских услуг, оказываемых пациентам с ПТСР и коморбидными психическими и наркологическими расстройствами; (3) клинических рекомендаций, содержащих разъяснения по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации; (4) национальных руководств по психиатрии, психотерапии и наркологии; (5) российского и зарубежного опыта по оказанию помощи лицам с ПТСР. В качестве организационно-методической модели оказания специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи пациентам с ПТСР в настоящей публикации представлена программа комплексной психосоциальной и медицинской реабилитации, разработанная специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Организационные вопросы оказания специализированной психиатрической и наркологической помощи пациентам с ПТСР

Медицинская помощь пациентам с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными тяжелым стрессом, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»², Законом Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»³, Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздрава России от 14.10.2022 № 668н⁴, Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н⁵, а также другими нормативно-правовыми актами. Медико-психологическая помощь гражданам, перенесшим тяжелый стресс, должна осуществляться в комплексе со всеми видами медицинской помощи и реабилитации, оказываемыми данной категории граждан на всех этапах. Последовательность этапов медико-психологической помощи в каждом конкретном случае может быть различной, в зависимости от выраженности психических расстройств и расстройств поведения, путей маршрутизации, но во всех случаях требуется соблюдение максимальной преемственности мероприятий, направленных на выявление психических и наркологических расстройств, их диагностику и лечение, а также реадаптацию и реабилитацию пострадавших лиц. Минздравом России совместно с ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России подготовлен и размещен на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России интерактивный образовательный модуль «Посттравматическое стрессовое расстройство», направленный на повышение квалификации специалистов в области психиатрии.

Значение ранней диагностики и профилактики

Несмотря на достаточно широкое распространение психических расстройств, вызванных тяжелым стрессом, их негативное влияние на здоровье и социальное благополучие населения, они часто остаются невыявленными [17]. Это связано не столько с диагностическими сложностями, сколько с низкой обращаемостью данных лиц за специализированной помощью вследствие их недостаточной информированности и попыток избегания возможных стигматизирующих обстоятельств, связанных с обращением за психиатрической и наркологической помощью. При этом для эффективного лечения постстрессовых расстройств и профилактики их затяжного и осложненного течения рекомендуется начинать терапевтическое вмешательство на ранних стадиях развития заболевания [18][19], что требует своевременной диагностики, основанной на определении ключевых симптомов и нарушений, возникающих у пациента, в соответствии с диагностическими критериями.

Предупреждение развития тяжелых форм ПТСР обусловливает необходимость проактивной работы по выявлению признаков психических расстройств и расстройств поведения у лиц, перенесших тяжелый стресс, посредством скринингового обследования, которое позволяет выявлять лиц, у которых имеется риск развития ПТСР.

Такой скрининг направлен на выявление признаков, указывающих на высокую вероятность развития ПТСР. Для этого могут быть использованы: (1) опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionare, сокр. TSO) [20]; (2) госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, сокр. HADS) [21][22]; (3) Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale, сокр. C-SSRS) [23]; (4) тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя RUS-AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, сокр. RUS-AUDIT)⁶; (5) тест для выявления потребителей наркотических средств и психотропных веществ DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test, сокр. DUDIT)⁷. Скрининг может осуществляться врачами разных специальностей и медицинскими психологами в медицинских организациях, оказывающих первичную доврачебную и врачебную медико-санитарную помощь – в поликлиниках, поликлинических отделениях районных и центральных районных больниц, – в ходе обращения граждан данной категории за медицинской помощью, или прохождения ими профилактических медицинских осмотров, либо диспансеризации.

В случае выявления высокого риска психического расстройства или расстройства поведения пациент направляется на консультацию к медицинскому психологу для углубленной диагностики, а далее, при наличии медицинских показаний, к специалистам, оказывающим специализированную помощь по профилю «психотерапия», «психиатрия» или «психиатрия-наркология» в кабинете/отделении (психотерапевтическое, медико-психологической помощи, медико-психологического консультирования) поликлиники / районной больницы / центральной районной больницы (при их наличии), либо в психоневрологическом/наркологическом диспансере.

Лечение ПТСР

Вопросы применения эффективных терапевтических подходов к пациентам с ПТСР, имеющим указанные коморбидные состояния, остаются дискуссионными. Данную группу пациентов часто относят к категории «трудных», поскольку организация оказания им помощи требует большей нагрузки на систему здравоохранения [24].

Обсуждается обоснованность фармакотерапии, психотерапии и психосоциальных вмешательств, направленных на купирование симптоматики ПТСР и воздействие на терапевтические мишени данных расстройств. Ранее подходы к лечению лиц с ПТСР и коморбидными наркологическими расстройствами были основаны на последовательной модели, которая требовала от пациентов с наркологическим расстройством воздержания от употребления ПАВ в течение продолжительного времени (от нескольких недель до нескольких месяцев) до начала психофармакотерапии, ориентированной на психотравму [14]. Данный подход был обоснован опасениями, что лечение, ориентированное на психотравму, может привести к утяжелению клиники наркологического расстройства и обострению патологического влечения к ПАВ [25]. В настоящее время по-прежнему терапия данной коморбидной патологии происходит по принципам (клиническим рекомендациям), одобренным для лечения указанных расстройств по отдельности⁸ [26][27].

Со временем увеличилось количество научных исследований, основанных на доказательной медицине, указывающих на безопасность, приемлемость и эффективность комплексных терапевтических и психосоциальных вмешательств при ПТСР и коморбидных психических и наркологических расстройствах [28][29]. Приводятся данные, что многие пациенты предпочитают участвовать в комплексных, а не последовательных моделях лечения [30][31] и приверженность к лечению при терапии обоих расстройств гораздо выше [32].

В связи с этим при определении коморбидных ПТСР состояний, особенно наркологических расстройств, важным является внедрение комплексного подхода в терапевтических и реабилитационных мероприятиях, уход от привычной последовательной модели оказания помощи.

Лечение и реабилитация пациентов с ПТСР и коморбидной патологией в филиалах ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России

Теоретико-методологический анализ: (1) правовых и организационных основ охраны здоровья граждан; (2) медицинских услуг, оказываемых пациентам с ПТСР и коморбидными психическими и наркологическими расстройствами; (3) клинических рекомендаций, содержащих разъяснения по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации; (4) национальных руководств по психиатрии, психотерапии и наркологии; (5) российского и зарубежного опыта по оказанию помощи лицам с ПТСР позволил разработать, апробировать и внедрить в филиалах ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России комплексный подход к оказанию специализированной психиатрической и наркологической медицинской помощи лицам с ПТСР и коморбидными психическими и наркологическими расстройствами. Данный подход может быть обозначен как организационно-методическая модель оказания такой помощи (рис. 1).

Стадии медицинской реабилитации и основное содержание реабилитационной программы представлены в таблицах 1 и 2.

Психотерапия используется для купирования (нивелирования) симптомов и синдромов психических и наркологических расстройств и для коррекции индивидуально-психологических свойств личности пациента с целью лечения психогенных расстройств и заболеваний (невротических, психосоматических) с помощью специальных способов психотерапевтического (психокоррекционного) воздействия [9][33][34]. В российской традиции психотерапию рассматривают как метод лечения, в зарубежной – как метод психологического воздействия (коррекции) [34]. Таким образом, между психотерапией и психокоррекцией ставится практически знак равенства с той лишь разницей, что психотерапевтические вмешательства осуществляются врачом-психотерапевтом, врачом-психиатром и врачом-психиатром-наркологом, а психокоррекционные – медицинским психологом. Психотерапия как технология реабилитационного воздействия имеет свои цель и задачи, реализуется посредством последовательного использования достаточно широкого диапазона психотерапевтических действий, методов и технологий [35].

Выбор и продолжительность методов и техник психотерапии определяются выраженностью симптоматики и клиническими проявлениями ПТСР, наличием коморбидных психических и наркологических расстройств, уровнем реабилитационного потенциала пациента. Применяется хотя бы один из перечисленных методов индивидуальной или групповой психотерапии: когнитивно-поведенческая терапия, метод десенсибилизации и переработки движением глаз, мотивационное консультирование и другие технологии (табл. 3–5).

В настоящее время при оказании комплексной психиатрической и наркологической помощи в отношении ПТСР предпочтение отдается практическим приемам когнитивно-поведенческой терапии, которые одновременно должны воздействовать на симптомы ПТСР и ассоциированных психических и наркологических расстройств для повышения приверженности к лечению и достижения максимально возможного терапевтического эффекта [7]. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия является одним из приоритетных методов лечения ПТСР первой линии с доказанной в рамках многочисленных исследований эффективностью [16] (табл. 3).

Помимо когнитивно-поведенческой терапии наиболее часто в клинической практике для лечения симптомов ПТСР используется метод десенсибилизации и переработки движения глаз [36], направленный на устранение последствий психологической травмы посредством обработки тревожных воспоминаний и их замены на новые адаптивные формы обработки информации, реагирования и поведения [37]. Систематический обзор и метаанализ, проведенный А. Hudays и соавт. (2022), показал, что сравнение результатов использования методов когнитивно-поведенческой терапии и десенсибилизации и переработки движением глаз не продемонстрировало статистически значимых различий с точки зрения уменьшения симптомов ПТСР и оба метода могут применяться как комплексно, так и последовательно [38]. В КРЦ «Хмолино» и в других филиалах ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России используются стандартные клинические протоколы Ф. Шапиро (F. Shapiro) [39] (табл. 4).

В КРЦ «Хмолино» наряду с когнитивно-поведенческой терапией и методом десенсибилизации и переработки движением глаз успешно внедрены мотивационное интервью и мотивационное консультирование – это особые техники психологического и психотерапевтического взаимодействия, которые проводятся в форме двухсторонней неконфронтационной и целенаправленной беседы с целью формирования и укрепления мотивации пациента к терапии и его приверженности к достижению конкретной личностно значимой цели, а также формирования и поддержания личной мотивации человека к совершению изменений [40][41].

Мотивационное консультирование проводится всеми специалистами отделений психосоциальной и медицинской реабилитации (полипрофессиональная бригада специалистов: врач-психиатр-нарколог, врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, социальный работник) (табл. 5).

Крайне важным направлением психотерапевтической и психологической работы с пациентами с ПТСР и коморбидными психическими и наркологическими расстройствами в программе комплексной психосоциальной и медицинской реабилитации является преодоление и совладание с негативными психоэмоциональными последствиями травмы, которые могут проявляться в форме агрессивного поведения и в таких эмоциональных реакциях, как гнев, раздражение и т.д. В качестве метода совладания с негативным эмоциональным реагированием использовался тренинг по контролю и управлению гневом, который включал: обучение техникам релаксации, повышение эмоциональной осведомленности, использование когнитивной реструктуризации, моделирование проблемных ситуаций с тренировкой навыка конструктивного разрешения конфликта.

Ключевым методологическим аспектом реабилитации лиц с ПТСР также является работа полипрофессиональной бригады специалистов с семьей и окружением пациента. Важным этапом является обучение близких людей, как поддерживать пациента, создавать безопасные условия для его восстановления, минимизировать стрессовые факторы. Социальная поддержка, особенно от близких и значимых людей, играет важную роль в стабилизации состояния пациентов и возвращении их к нормальной жизни.

ОБСУЖДЕНИЕ

Течение стрессиндуцированных психических расстройств нередко утяжеляется за счет дополнительного воздействия вторичных психологических и психосоциальных факторов и присоединения коморбидной патологии, среди которой обычно выделяют тревожные, депрессивные, соматоформные, диссоциативные и связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ расстройства, реактивные психозы, нарушения сна, сексуальные дисфункции, суицидальные тенденции, а также разнообразные соматические последствия (сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, иммунные, кожные и другие) [1], что требует пересмотра подходов к оказанию психиатрической и наркологической помощи данной категории пациентов [3].

Трансформация подходов к ведению пациентов с ПТСР и коморбидными расстройствами, а также системный анализ организационно-методических аспектов оказания психиатрической и наркологической помощи в Российской Федерации способствовали разработке и апробации программы комплексной психосоциальной и медицинской реабилитации пациентов с ПТСР и ассоциированными психическими и наркологическими расстройствами в КРЦ «Хмолино» – филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. Психосоциальная реабилитация пациентов с ПТСР и иными психическими расстройствами и медицинская реабилитация лиц с наркологическими расстройствами в КРЦ «Хмолино» являются этапом комплексного лечебно-реабилитационного процесса, включающего медицинские, психологические, социальные, образовательные и трудовые меры, направленные на восстановление физического и психологического состояния, формирование поведенческих, личностных и социальных навыков, способствующих реинтеграции пациента в общество. Необходимость применения указанного комплексного подхода отмечается многими российскими и зарубежными исследованиями [2][10][14][36], данными обзоров и метаанализов [16][20], а также установлена в клинических рекомендациях, что способствовало трансформации подходов в ведении пациентов с ПТСР при коморбидных расстройствах (рис. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях высокого риска и потенциально негативного воздействия на физическое и психическое здоровье факторов травматического стресса важным является разработка и внедрение в стране системы оказания таргетированной медицинской помощи свидетелям или непосредственным участникам потенциально травматических событий. Особое внимание должно уделяться профилактике ПТСР у лиц, не имеющих клинических признаков указанного расстройства. Решение этой задачи может способствовать снижению распространенности ПТСР и улучшению устойчивой социальной адаптации на основе превентивной психологической реабилитации [5]. В том числе с этой целью необходимо внедрение системы скрининга определения риска развития ПТСР, а также разработка понятной маршрутизации пациентов в зависимости от выявленного риска. После углубленной консультации медицинского психолога, следующей за скринингом при высоком риске ПТСР, часть обследованных могут нуждаться в специализированной психотерапевтической или психиатрической и наркологической помощи. На этом этапе лечение ПТСР требует комплексного подхода, объединяющего медицинские, социальные и организационно-методические аспекты. Требуется уйти от привычной последовательной модели оказания помощи пациентам с ПТСР, особенно при коморбидных психических и наркологических расстройствах. Только комплексный подход может быть эффективен.

Такой подход использован в комплексной психосоциальной и медицинской реабилитации в КРЦ «Хмолино» – филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, за время существования реабилитационной программы он доказал свою эффективность.

Таким образом, эффективная помощь пациентам с ПТСР базируется на ранней диагностике, использовании современных методов лечения и создании доступной структуры комплексной реабилитации. Ключевыми факторами успеха являются также обучение специалистов, работа с окружением пациентов и внедрение передовых технологий в медицинскую практику.