Доступность медицинской помощи сельскому населению с болезнями кожи и подкожной клетчатки в Республике Башкортостан

Список сокращений:

• БКиПК – болезни кожи и подкожной клетчатки
• ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь
• ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
• МП – медицинская помощь
• РБ – Республика Башкортостан
• РКВД – республиканский кожно-венерологический диспансер
• РФ – Российская Федерация

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечается значимая разница между показателями заболеваемости сельского и городского населения. Уровень общей и первичной заболеваемости сельского населения ниже, чем городского, по всем классам болезней, что обусловлено низкой доступностью медицинской помощи (МП) жителям села [1–3].

Несмотря на действующее Распоряжение Правительства РФ от 02.02.2015 г. № 151-р «Целевые показатели стратегии устойчивого развития сельских территорий РФ на период до 2030 года», отмечается невыполнение ряда поставленных в нем задач [1]. Одной из тенденций последних лет являлось сокращение коечной мощности центральных районных больниц, что не могло не привести к снижению доступности МП и перемещению объемов оказания специализированной МП в областные (республиканские) медицинские организации [4].

Процессу совершенствования организации МП в сельских территориях может способствовать повышение значимости центральных и районных больниц, играющих ключевую организационно-методическую роль на территории муниципальных образований, путем обеспечения принципов этапности, преемственности, эффективного наблюдения за пациентами, формирования обоснованных потоков пациентов для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (ВМП) [5].

Также одним из путей решения проблемы доступности МП может быть передача части врачебных функций среднему медицинскому персоналу в рамках первичной медико-санитарной помощи, что позволит нивелировать кадровый дефицит на уровне конкретных медицинских организаций [3].

Еще одним инструментом, активно внедряемым в повседневную практику, является применение цифровых (информационных) технологий (ИТ) для решения различных задач. Предложено внедрение ИТ, дополняющих возможности медицинской информационной системы, для оказания помощи врачу в принятии обоснованных и своевременных решений при диспансеризации определенных групп взрослого населения, диспансерного наблюдения больных, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями [6]. Внедряются автоматизированные информационные системы для оценки качества стационарной помощи [7], расширяются возможности телемедицинских консультаций [8]. Ряд авторов считают, что современные цифровые продукты могут помочь оказывать МП непосредственно пациенту через его мобильный телефон либо другое персональное устройство, что является одним из перспективных направлений цифровой трансформации здравоохранения, позволяющих решить проблему нехватки ресурсов и вовремя оказывать качественную, доступную МП любому, кто в ней нуждается [9].

Для оперативного внедрения в традиционные подходы оказания МП современных алгоритмов, повышающих ее качество, необходимо четкое понимание текущей демографической ситуации, уровня заболеваемости, ресурсного обеспечения медицинских служб, территориальных особенностей регионов. Отдельного внимания требует изучение вопроса доступности первичной специализированной МП, в частности по профилю «Дерматовенерология», жителям регионов с большой численностью сельского населения. Обозначенная проблема, по сути, не теряет своей актуальности на протяжении вот уже почти 70 лет как в целом в Российской Федерации (РФ), так и на отдельных ее территориях [10].

На сегодня в Республике Башкортостан (РБ) доля болезней кожи и подкожной клетчатки (БКиПК) в структуре общей заболеваемости сельского населения составляет 3,1 %, в первичной заболеваемости – 4,5 % от общего числа обращений среди сельского населения. Для обеспечения потребности жителей села в своевременной МП необходимого объема требуется подробный анализ ее ресурсного обеспечения и определения приоритетных путей повышения доступности для пациентов вне зависимости от места их проживания.

Целью исследования стало изучение доступности МП сельскому населению РБ с БКиПК и определение путей ее совершенствования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ заболеваемости сельского населения БКиПК, ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи и объемов оказанной первичной медико-санитарной и специализированной МП, в том числе ВМП, на основании данных Территориального органа Росстата по территории Республики Башкортостан¹, ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России^{2, 3}, статистических отчетов ГКУЗ РБ «Медицинский информационно-аналитический центр»⁴, отчетов ГБУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» (РКВД). Данные по РБ сопоставлены с аналогичными показателями в РФ и Приволжском федеральном округе (ПФО). Статистическая обработка результатов проведена при помощи программных пакетов Microsoft Excel иStatistica 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За период 2013–2020 гг. в РБ наблюдаются высокие среднегодовые показатели уровня общей и первичной заболеваемости сельского населения с БКиПК, превышающие аналогичные данные по РФ иПФО (р ≤ 0,001) (табл. 1).

В структуре первичной заболеваемости БКиПК сельского населения превалируют хронические заболевания кожи. Так, у детского населения 0–14 лет сельской местности основную долю составляют атопический дерматит (L20) (55,0 %) и хроническая экзема (L20.8) (11,2 %), а у взрослого населения – псориаз (L40) (18,3 %), невусы (D22) (13,1 %) и хроническая экзема (L20.8) (12,5 %).

Частота рецидивов хронических дерматозов значимо зависит от качества проводимой поддерживающей терапии в период ремиссии. Такие пациенты остро нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении и своевременном лечении при обострении процесса. В настоящее время в РБ внедрена трехуровневая модель оказания МП населению. Первый уровень оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачами-дерматовенерологами в кожно-венерологических кабинетах центральных районных, городских больниц и поликлиник. Медицинская помощь второго уровня оказывается в двух городах республики в условиях круглосуточного и/или дневного стационаров в соответствии с прикрепленными территориями. Третий уровень оказания медицинской помощи обеспечивает ГБУЗ РКВД в виде оказания населению РБ всех видов МП, в том числе ВМП.

Основным ресурсом в обеспечении доступности МП является кадровое обеспечение. За период 2013–2020 гг. в РБ обеспеченность врачами-дерматовенерологами снизилась с 0,68 до 0,57 на 10 тыс. населения (темп убыли 16,2 %). Однако данный показатель на 7,3 % выше, чем целом в РФ, и на 1,7 % выше, чем в ПФО (табл. 2). Также уменьшилось число дерматовенерологических кабинетов с 107 в2013 г. до 97 в 2020 г. (темп убыли 9,3 %). Учитывая большое количество административно-территориальных единиц в РБ (54 района и 8 городов), целесообразно рассматривать вопрос обеспеченности врачами в них индивидуально. Согласно отчетным данным по работе дерматовенерологической службы РБ в 2020 г. отсутствовали врачи-дерматовенерологи в 6 районах и 1 городском округе, в 19 районах обеспеченность населения специалистами составила 0,2–0,3 на 10 тыс. населения, что в два и более раз ниже общереспубликанского показателя.

На базе РКВД функционирует консультативно-диагностическое отделение, оказывающее МП всем жителям республики. Доля населения, проживающего в сельской местности, получившего амбулаторно консультативную помощь врача-дерматовенеролога в 2020 г., составила 20,7 %, что практически соответствует показателю 2019 г., но на 11,5 % меньше показателя 2018 г. (доля посещений 23,4 %) (рис. 1). За последние три года, 2018–2020 гг., отмечен рост числа посещений жителей села с профилактической целью (темп прироста 9,3 %) и уменьшение числа посещений по поводу заболевания (темп убыли 37,7 %).

Обеспеченность населения РБ специализированной дерматовенерологической МП находится на достаточно высоком уровне. По числу дерматологических коек круглосуточных стационаров для детей и взрослых наша республика в ПФО находится на первом месте, а по уровню показателя обеспеченности – на втором, после Саратовской области (рис. 2, 3). Важно отметить, что в РБ нет сокращения коечного фонда, хотя в подавляющем большинстве регионов наблюдается именно такая тенденция.

Обеспеченность дерматологическими койками в 2020 г. в РБ (0,71 на 10 тыс. населения) выше, чем в ПФО (0,48 на 10 тыс. населения) и РФ (0,39 на 10 тыс. населения).

Жители республики с БКиПК получают специализированную помощь в условиях дневного и круглосуточного стационара. За период 2018–2020 гг. выросло число сельских жителей, получивших МП в дневном стационаре, на 24,7 % (с 469 человек в 2018 г. до 585 человек в 2020 г.), а в круглосуточном стационаре на 10,5 % (с 2906 человек 2018 г. до 3211 человек в 2020 г.). Однако их число крайне небольшое в структуре всех пациентов, пролеченных в условиях стационара: в 2020 г. доля сельских жителей, получивших лечение в круглосуточном стационаре, составила 30,5 %, в дневном – 44,8 %.

Пациенты с распространенными, пустулезными формами псориаза, в т.ч. с поражением суставов, тяжелой формой атопического дерматита, локализованной склеродермией, при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения могут направляться на лечение с использованием ВМП в рамках обязательного медицинского страхования. Им оказывается комплекс мероприятий с применением низкоинтенсивной лазерной терапии, узкополосной средневолновой фототерапии, плазмафереза в сочетании с цитостатическими ииммуносупрессивными лекарственными препаратами и синтетическими производными витамина А. Доля сельских жителей, получивших ВПМ в 2020 г. составила 38,5 % (20 больных) от общей квоты 52 пациента. Однако на сегодня потребность в ВМП жителей республики с БКиПК по оценке специалистов составляет не менее 250 человек в год (табл. 3).

С 2009 г. на базе РКВД внедрено применение генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ). Данный метод является высокоэффективным в лечении ряда тяжелых форм дерматозов, в том числе псориаза и атопического дерматита. Создана специальная комиссия по отбору пациентов на данный вид терапии, сформирован по поручению Минздрава РБ регистр больных артропатическим псориазом, т.к. данный контингент наиболее остро нуждается в длительном проведении ГИБТ. Ежегодно увеличивается число пациентов, получающих данный вид лечения: в 2018 г. – 18 больных, в 2019 г. – 29, 2020 г. – 56 больных. Из них пациенты, проживающие в сельской местности, составили не более 25,0 % (2020 г.), а из заявленных на 2021 г. 97 человек – всего 23 пациента (23,7 %). Обеспечение пациентов ГИБТ осуществляется за счет федеральной и региональной программ льготного лекарственного обеспечения (52,4 и 44,4 % всех случаев соответственно) и в рамках ВМП (3,2 % всех случаев).

С целью повышения доступности МП жителям районов РБ с БКиПК организованы дистанционные консультации в рамках телемедицинских технологий. На базе РКВД оборудованы два автоматизированных рабочих места врача, где имеется возможность проведения телемедицинских консультаций в режиме «врач–врач», «врач–пациент», в экстренной (неотложной) и плановой форме. В2020 г. была проведена 41 консультация (36 региональных и 5 федеральных), из них 33 плановые и 8 неотложных.

ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов проведенного нами исследования выявлено, что в РБ регистрируется высокий уровень заболеваемости БКиПК, превышающий соответствующие среднегодовые показатели по ПФО и РФ. В структуре данной группы заболеваний основная доля приходится на хронические дерматозы (псориаз, атопический дерматит, хроническая экзема, невусы). Данные заболевания требуют регулярного наблюдения и лечения, которое обеспечивается в рамках качественного диспансерного наблюдения. Диспансерный учет возможно обеспечить только в рамках первичной медико-санитарной помощи. Учитывая тот факт, что не все районы РБ обеспечены врачами-дерматовенерологами, эта обязанность ложится на врачей-терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Однако, учитывая высокую нагрузку на этих специалистов и зачастую их нехватку в сельской местности [3], пациенты с БКиПК не могут быть охвачены диспансерным наблюдением в полном объеме. Поэтому мы считаем, что необходимо более широко привлекать к данному разделу работы с пациентами, страдающими хроническими дерматозами, средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий. Для этого необходимо разработать четкие алгоритмы ведения пациентов с дерматозами, основанные на клинических рекомендациях и стандартах оказания МП. В качестве инструмента контроля и обеспечения консультативной врачебной помощи необходимо обеспечить средних медицинских работников средствами связи с врачом-дерматовенерологом района, а в случае его отсутствия – с врачом-дерматовенерологом другого района, путем телемедицинских технологий. Также можно обеспечить кураторство врачей-дерматовенерологов в районах, а в случае их отсутствия – среднего медицинского персонала, врачом консультативно-диагностического отделения РКВД. Для этого необходимо разработать четкие алгоритмы их взаимодействия в рамках существующего законодательства на основе действующего Порядка оказания МП по профилю «Дерматовенерология», стандартов и клинических рекомендаций. Для обеспечения надежной и своевременной телемедицинской связи в медицинских организациях районов, в том числе фельдшерско-акушерских пунктах и амбулаториях, где отсутствуют автоматизированные рабочие места, оснастить медицинских работников необходимыми средствами связи (например, планшетами, персональными компьютерами и др.).

Несмотря на достаточно высокий уровень обеспеченности населения РБ дерматологическими койками, необходимо продолжить работу по совершенствованию организации специализированной МП населению, проживающему в сельской местности, увеличив его долю в структуре госпитализированных больных. Для этого необходимо регулярно пересматривать схему маршрутизации пациентов сБКиПК с учетом не только численности населения районов и городов республики, но и уровня заболеваемости в них.

Необходимо отметить, что для обеспечения стойкой ремиссии хронических дерматозов важно своевременное назначение высокоэффективного качественного лечения. Учитывая потребность населения РБ с БКиПК в ВМП, превышающей выделенные на сегодня объемы, необходимо их пересмотреть с учетом реальной потребности. Увеличение объемов такой МП оправдано и показало свою эффективность, описанную в ходе многих исследований. Доказано, что в дерматологии такие методы ВМП, как плазмаферез, узкополосная средневолновая фототерапия, цитостатическая терапия, позволяют значимо сократить частоту рецидивов на 75,3 % у 97,6 % пациентов [11], а при применении современных методов ГИБТ в течение года происходит снижение числа обращений пациентов в медицинские организации в 2 и более раз [12]. Для создания базы, позволяющей контролировать своевременность и полноту оказываемой МП сельскому населению республики, необходимо создать единый регистр пациентов с хроническими дерматозами. Данный инструмент позволит сформировать потоки пациентов, нуждающихся в тех или иных лечебно-диагностических мероприятиях, что ляжет воснову планирования совершенствования доступности МП пациентам с БКиПК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, мы считаем, что приоритетом в повышении доступности МП для сельского населения с БКиПК является планомерная работа, заключающаяся в разработке и внедрении комплекса организационных решений, включающих в себя повышение роли среднего медицинского персонала районов республики в проведении диспансерного наблюдения пациентов с хроническими дерматозами, создание алгоритмов постоянного взаимодействия между врачами-дерматовенерологами консультативно-диагностического отделения РКВД и врачами и/или средними медицинскими работниками районов, создание республиканского регистра пациентов с хроническими дерматозами, расширение объемов оказания ВМП, в том числе с применением ГИБТ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

О.Р. Мухамадеева, Н.Х. Шарафутдинова – концепция и дизайн исследования, подборка и анализ материала, написание текста, редакция.

В.Н. Павлов – идея исследования, обсуждение концепта.

И.Р. Хуснуллина – сбор и обработка данных.

Э.Р. Гуменная – обсуждение концепта, сбор и обработка данных.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Olga R. Mukhamadeeva, Nazira Kh. Sharafutdinova – research idea, selection and analysis of material, text writing, editorial staff.

Valentin N. Pavlov – research concept and design.

Irina R. Khusnullina – data collection and processing.

Elvira R. Humennaya – concept discussion, data collection and processing.