Опыт работы Референс-центра иммуногистохимических, патоморфологических, молекулярно-генетических методов исследований Сеченовского Университета

ВВЕДЕНИЕ

Проблема онкологических заболеваний остается приоритетной для современного общества. Несмотря на определенные успехи в разработке инновационных диагностических и лечебных мероприятий, увеличение объемов финансирования медицинской помощи по профилю «Онкология», на сегодня остаются не до конца решенными важные ключевые моменты, такие как: недостаточная онконастороженность врачей первичного звена здравоохранения, низкий уровень раннего выявления злокачественных новообразований (ЗНО), удаленность населенных пунктов от лечебно-диагностических центров и низкая транспортная доступность, кадровый дефицит врачей общего профиля и врачей специалистов.

В связи с этими нерешенными проблемами в 2018 году был инициирован федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», целевой точкой которого стало снижение смертности отновообразований до 185 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году.

Среди прочих мероприятий в рамках проекта было запланировано создание 18 референс-центров (РЦ) по оказанию консультативной помощи по экспертной оценке готовых гистологических ииммуногистохимических препаратов, а также их сканированных изображений и цифровых изображений лучевых исследований. В 2020 году на базе Сеченовского Университета был открыт Референс-центрв рамках мероприятия 6.10.1 Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» с целью решения научно-практических, организационно-методических задач по деятельности иммуногистохимических, молекулярно-генетических лабораторий¹. Задачами РЦ являются: проведение экспертных патоморфологических и клинико-диагностических лабораторных исследований биологического материала с целью верификации диагноза; проведение иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований с целью верификации диагноза и назначения специального противоопухолевого лечения, формирование и предоставление экспертных врачебных заключений по консультируемым результатам иммуногистохимических, патоморфологических, молекулярно-генетических исследований; оказание методической помощи медицинским организациям в субъектах Российской Федерации по вопросам проведения диагностических исследований ЗНО; анализ типичных ошибок и недостатков патоморфологической диагностики ЗНО с последующим доведением его результатов до сведения уполномоченных должностных лиц консультируемых медицинских организаций, а также при проведении обучающих мероприятий; проведение образовательных мероприятий для специалистов. Однако главной задачей РЦ является формирование второго врачебного мнения на основе морфологического исследования присланного материала и цифровых изображений гистологических препаратов c входящими диагнозами групп «С» и «D».

В штат сотрудников Референс-центра вошли специалисты патологоанатомы Централизованного патолого-анатомического отделения и кафедры патологической анатомии им. академика А.И. Струкова различной специализации, что позволяет проводить диагностику, дифференциальную диагностику и оценивать результаты лечения широкого спектра опухолей и предопухолевых состояний [1]. Особая ценность диагностики предопухолевых процессов заключается в создании предпосылок для канцеропревенции [2]. При этом оцениваются неосложненные или осложненные формы специфического или неспецифического хронического воспаления, включающие туберкулез и другие заболевания с гранулематозным воспалением; амилоидоз и другие формы дистрофий; опухолеподобные, диспластические процессы [3]. При изучении злокачественных опухолей проводится первичная диагностика с окончательной верификацией, выявление гистогенеза метастазов из невыявленного первичного очага, оценка эффективности лечения и определение тактики дальнейшего лечения [4]. Морфологическая диагностика осуществляется как с использованием нативного материала после стандартной пробоподготовки набазе РЦ, так и путем анализа обработки парафиновых блоков и приготовления гистологических и иммуногистохимических препаратов, а также готовых гистологических препаратов [5]. Важным в работе РЦ является изучение сканированных гистологических и иммуногистохимических препаратов с применением телемедицинских технологий.

Вопросы, которые остаются зачастую нерешенными в рамках работы РЦ: кадровое обеспечение, регулярное повышение квалификации сотрудников в российских и международных образовательных системах (включение в экспертные советы и рабочие группы), дооснащение в первую очередь виртуальными ресурсами, необходимость проведения в РЦ молекулярных методов исследований (закупка оборудования или аутсорс), маршрутизация консультаций и взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями, четкое позиционирование РЦ по спектру исследуемых нозологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 1476 клинико-морфологических препаратов, поступивших на консультативное исследование в РЦ за 21 месяц его работы. Также анализировались данные гистологических, иммуногистохимических исследований. При этом использовались данные журналов регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований (учетные формы 014-2/у и 057-у/04). Кроме этого, в анализ вошли данные по запросам нателемедицинскую консультацию из Телемедицинской системы дистанционных консультаций федерального и регионального уровней. Анализ проведен с использованием документального, аналитического методов, а также методов описательной статистики и экспертных оценок. Статистическая обработка проводилась с применением пакета программных приложений Microsoft Excel XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 21 месяц в РЦ поступило 1476 запросов на консультацию. Наиболее часто консультативный материал поступал из г. Москвы (762 запроса), Московской области (323) и Республики Ингушетия (47). Единичные случаи были из следующих регионов: Иркутская область, Курганская область, Республика Бурятия, Республика Коми, Республика Саха (Якутия), Республика Тыва, Томская область, Хабаровский край. Материал доставлялся через логистические службы (стекла, блоки, нативный операционный и биопсийный материал), а в ряде случаев консультирование осуществлялось черезТелемедицинскую систему дистанционных консультаций федерального и регионального уровней² (рис. 1).

Входящие диагнозы были объединены в группы:

• группа «D» (верификация, выявление гистогенеза), локализация: органы головы и шеи, дыхательная и пищеварительная системы; урогенитальный тракт (мочевыделительная и репродуктивная системы); сердечно-сосудистая система; кожа и соединительная ткань (472 случая);
• группа «С» (верификация, выявление гистогенеза метастазов из невыявленного первичного очага, оценка эффективности лечения), локализация: органы головы и шеи, дыхательная и пищеварительная системы; урогенитальный тракт (мочевыделительная и репродуктивная системы); сердечно-сосудистая система; кожа и соединительная ткань (1004 случая).

При анализе структуры референсных диагнозов было показано, что в 10 наиболее часто используемых кодов МКБ-10 вошли: C61 – Злокачественное новообразование предстательной железы (271 случай); K52 – Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (121 случай); Z03 – Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние (98 случаев); М35 – Другие системные поражения соединительной ткани (69 случаев); K29 – Гастрит и дуоденит (56 случаев); С16 – Злокачественное новообразование желудка (40 случаев); E85 – Амилоидоз (38 случаев); Н57 – Другие болезни глаза и его придаточного аппарата (37 случаев); C67 – Злокачественное новообразование мочевого пузыря (30 случаев); D12 – Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала (30 случаев).

Рисунок 2 демонстрирует спектр референсных диагнозов за 21 месяц работы РЦ, указаны только нозологические формы, встречавшиеся чаще 10 раз. Особо следует отметить высокую частоту снятия диагноза С или В и исключение наличия патологического процесса (МКБ-10 Z03.0 – 98 случаев (6,6  %)).

Также определенную, с каждым месяцем увеличивающуюся долю занимают запросы на консультацию в Телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней. Этот вид исследований проводится с применением оцифрованных изображений, оценка и интерпретация осуществляются по сканам гистологических препаратов высокого разрешения. Учитывая полностью дистанционный формат взаимодействия, заявка должна содержать необходимую и достаточную информацию о пациенте, клинико-лабораторных признаках заболевания, установленный (предположительный) диагноз, ФИО и номер контактного телефона проводившего процедуру или операцию врача и сопровождаться направлением по форме 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 225. За 21 месяц работы РЦ были проведены 152 телемедицинские консультации (10,2 %)³.

ОБСУЖДЕНИЕ

По итогам 21 месяца функционирования РЦ Сеченовского Университета было отмечено, что огромное значение в первичной диагностике ЗНО играет канцеропревенция – ранняя диагностика на стадии предраковых изменений с использованием патоморфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических методов. Категоризация входящих запросов в группы С и D существенно ограничивает возможности РЦ в указанной сфере. Также основными задачами работы Референс-центра стали не только диагностические процессы с формированием референсного диагноза, но и развитие цифровой патологии с созданием цифрового архива и разработка на его основе программ с использованием искусственного интеллекта для интерпретации гистологического материала; оказание методической помощи медицинским организациям в субъектах Российской Федерации по вопросам проведения патоморфологической, иммуногистохимической, молекулярно-генетической диагностики биопсийного и операционного материала как при онкологических заболеваниях, так и при неопухолевой патологии; анализ типичных ошибок и недостатков
патоморфологической, иммуногистохимической, молекулярно-генетической диагностики с последующим доведением его результатов до сведения уполномоченных должностных лиц консультируемых медицинских организаций, а также при проведении обучающих мероприятий; проведение образовательных мероприятий для специалистов патологоанатомических отделений, молекулярно-генетических лабораторий.

Опыт работы РЦ позволил сформировать работающий пошаговый алгоритм обработки входящих запросов как через логистические службы, так и через телемедицинские системы и сформулировать общие организационные моменты:

• консультативно-диагностические услуги выполняются на готовых гистологических препаратах (парафиновых блоках) либо их сканированном изображении. Организация забора биопсии и операционного материала осуществляется в медицинских учреждениях в соответствии с действующими стандартами и правилами;
• отправленные для консультации материалы (стекла или скан) должны сопровождаться направлением установленного образца (057/у-04), содержать необходимую и достаточную информацию о пациенте, клинико-лабораторных признаках заболевания, установленный (предположительный) диагноз, ФИО и номер контактного телефона проводившего процедуру или операцию врача.

Сроки формирования заключения, как правило, не превышают 2–3 рабочих дней от момента поступления материала в РЦ.

Результаты исследований формулируются в соответствии с действующими стандартами и рекомендациями в официальном бланке РЦ в виде заключения; могут быть направлены в адрес учреждения по электронной почте (E-mail).

Консультативные исследования выполняются в течение 3 суток или могут выполняться в срочном порядке (1–2 часа).

РЦ Сеченовского Университета разрабатывает и внедряет на опытной основе уникальные методики патоморфологической диагностики: исследование морфологических особенностей, а также генома, молекулярного профиля и сигнатуры методами многоцветного иммуногистохимического анализа, полимеразная цепная реакция in situ предрака и рака различной локализации; исследование секретомного профиля (экзосомы, микровезикулы и апоптозные тельца клеток), проведение рамановской спектроскопии в сочетании с морфологическим и иммуногистохимическим анализом, а также использование жидкостной цитологии и иммуноцитогистохимии для диагностики предрака и рака различной локализации.

При всей очевидной необходимости работы РЦ по формированию единой консультационной сети на территории Российской Федерации и улучшению коммуникации в связке «лечебно-профилактическое учреждение – врач – пациент» остается ряд вопросов, которые оказывают существенное влияние на качество диагностических процессов. В первую очередь – кадровое обеспечение РЦ, где требуются врачи-патологоанатомы действительно широкого профиля, несмотря на первичную ориентировку по выявлению и верификации ЗНО. Исходя из этого следует четко определять профиль РЦ и налаживать маршрутизацию консультаций с его учетом. Также требуется регулярное повышение квалификации сотрудников РЦ в российских и международных образовательных системах (включение в экспертные советы и рабочие группы). Отдельный вопрос – дооснащение РЦ, в первую очередь виртуальными ресурсами, т.к. передача, хранение и архивация гистологических сканов со средним весом 60–800 Гб требует высоких серверных мощностей, облачных хранилищ, а также программного обеспечения, отвечающего современным требованиям цифровой патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За 21 месяц работы РЦ Сеченовского Университета было показано, что данный формат диагностического процесса оказывает неоценимую помощь в первичной диагностике и верификации диагноза ЗНО различных локализаций для регионов Российской Федерации, где острой проблемой является общая нехватка врачей-патологоанатомов общего профиля и врачей экспертного уровня. Также статистически обработанные данные по входящим запросам и референсным диагнозам РЦ дают уникальный научный материал для определения слабых звеньев онкологической помощи на территории Российской Федерации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

Е.А. Коган, О.А. Лобанова, Н.Б. Парамонова, Е.Е. Руденко, Т.А. Демура – идея исследования, обсуждение концепта, подборка и анализ материала, написание текста, редактирование рукописи.

Д. Д. Проценко, Ю.И. Османов, Д. Ю. Алексеева – концепция и дизайн исследования, подборка и анализ материала.

М.В. Терновская, А.И. Мордовина, В.А. Стенер, С.Е. Кочеткова – сбор и обработка информации.

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Evgeniya A. Kogan, Olga A. Lobanova, Nina B. Paramonova, Ekaterina E. Rudenko, Tatiana A. Demura – research idea, concept discussion, selection and analysis of material, text writing, editorial staff.

Dmitry D. Protsenko, Yusif I. Osmanov, Darya Y. Alexeeva – research concept and design, selection and analysis of material.

Maria V. Ternovskaia, Alina I. Mordovina, Valeriya A. Stener, Svetlana E. Kochetkova – data collection and processing.