Анализ интеграционных процессов при оказании медицинской помощи в сельском здравоохранении региона (на материале Саратовской области)

ВВЕДЕНИЕ

Постоянно происходящий процесс совершенствования системы здравоохранения в России затрагивает, по мнению Д.И. Кича и соавт. [1], «отдельные виды, структуры или функции здравоохранения». Хронические заболевания, формирующие соматические и социальные депривации пациентов, предполагают оказание интегрированной медико-социальной помощи [2][3]. В национальных системах здравоохранения активно идут процессы, направленные на преодоление фрагментации оказания медицинской помощи и формирование модели интегрированной медицинской помощи [4].

В научных исследованиях, проводимых в Российской Федерации, здоровье населения интерпретируется как «междисциплинарная проблема», что
определяет понимание системы здравоохранения как взаимодействие различных медицинских и немедицинских структур [5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью анализа взаимодействия медицинских организаций и преемственности в лечении пациентов в сельском здравоохранении Саратовской области проведено компаративное социологическое исследование «Анализ интеграционных процессов при оказании медицинской помощи в сельском здравоохранении региона», в котором приняли участие 319 врачей, работающих в районных медицинских организациях Саратовской области. Анкетирование респондентов проводилось с использованием вопросов анкеты, разработанной С.В. Сажиной и соавт. [6]. Оценке результатов проведенного социологического исследования предшествовал вторичный социологический анализ исследования «Взаимодействие звеньев оказания медицинской помощи: результаты опроса врачей» [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследованию предшествовало конструирование медико-социального портрета респондентов. В исследовании приняли участие 319 человек: 287 (90,0 %) женщин, 32 (10,0 %) мужчины. Самую многочисленную группу составили врачи в возрасте от 50 до 59 лет (34,8 %), группа от 60 лет и старше – 26,3 %, 30–39 лет – 17,2 %, моложе 30 лет – 13,1 % и 40–49 лет – 8,6 % респондентов.

Менее 10 лет в районах Саратовской области проживают 21,6 % респондентов, 10–19 лет – 8,6 %, 20–29 лет – 13,1 %, 30–39 лет – 21,8 %, 40–49 лет – 8,6 % и 50 лет и более – 26,3 % опрошенных. Стаж работы врачей в медицинских организациях районов Саратовской области менее 10 лет имеется у 30,3 % опрошенных врачей, 10–19 лет – 21,7 %, 20–29 лет – 13,1 %, 30 и более лет – 34,9 % респондентов.

Самую многочисленную группу респондентов составили врачи терапевты – 40,4 %; педиатры – 16,2 %, хирурги – 8,6 %, акушеры-гинекологи – 4,5 %, 30,3 % – врачи других клинических специальностей, что составило менее трех процентов по каждой из них.

Менее 10 лет работают по специальности 21,1 % респондентов, стаж работы по специальности от 10 до 19 лет, от 20 до 29 лет и более 30 лет имеют по 26,3 % респондентов.

Большинство опрошенных врачей (82,8 %) совмещают работу в стационарах и районных амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, 17,2 % работают только в амбулаторно-поликлинических отделениях районных больниц.

По мнению 26,3 % респондентов в районных медицинских организациях практикуется совместная разработка планов ведения пациентов врачами участковой службы и узкими специалистами. Столько же врачей рассматривают указанную практику как «скорее частую», 38,9 % – указывают совместную разработку планов ведения пациентов как «скорее редкую» и «никогда» не осуществляют совместную разработку планов ведения пациентов 8,5 % опрошенных специалистов.

30,3 % респондентов считают, что пациенты, наблюдающиеся у участковых терапевтов, получают направление на консультацию к узкому специалисту менее чем в 5 % случаев, 26,3 % опрошенных – в5–10 % случаев, 17,4 % – в 11–25 % случаев. 13 % опрошенных врачей считают, что пациенты направляются на консультацию к узким специалистам в 26–50 % случаев и 13 % – в 51 % и более случаев.

Школы для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, организованы в 52,1 % медицинских организаций районов Саратовской области, из них 26,1 % – школы для больных артериальной гипертензией, 13,0 % – школы для больных сахарным диабетом и 13,0 % – школы для больных с другими хроническими заболеваниями. В 47,9 % медицинских организаций отсутствуют школы для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

При оказании пациентам неотложной медицинской помощи информация об этом передается участковым врачам в 43,5 % случаев, «скорее часто» – в 30,4 %, «скорее редко» – в 21,7 %, не передается в4,4 % случаев.

26,3 % опрошенных участковых врачей ответили, что владеют информацией обо всех случаях госпитализации пациентов, прикрепленных к их участку. Менее чем в 10 % случаев информацией владеют 22,1 % респондентов, в 11–20 и 21–30 % – по 17,2 %, более чем в 51 % случаев – 8,6 % врачей. Столько же респондентов – участковых врачей не получали информацию о госпитализации пациентов, проживающих на территории их участка.

Далее в вопросах анкеты обсуждаются существующие до марта 2020 г. практики взаимодействия врачей стационарных и поликлинических отделений районных больниц «в условиях обычной работы».С марта 2020 г. до середины 2022 г. медицинские организации региона функционировали в условиях эпидемии СOVID-19.

В более чем половине (52,2 %) медицинских организаций существует практика активного посещения участковыми врачами пациентов в первые дни после завершения ими стационарного лечения поповоду инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. В 17,4 % медицинских организаций такая практика существовала до марта 2020 г., но в настоящее время не возобновилась. В 30,4 % медицинских организаций подобная практика отсутствует.

По мнению 4,0 % докторов пациенты «всегда» повторно госпитализировались в стационар после завершения стационарного лечения в связи с неудовлетворительным оказанием им помощи в амбулаторном звене, по мнению 8,6 % респондентов – «часто», 26,3 % респондентов убеждены, что пациенты редко возвращались в стационар после стационарного лечения, иногда возвращались – 48,0 % респондентов. 13,1 % респондентов считают, что пациенты никогда не возвращались в стационар в связи с неудовлетворительным оказанием им помощи на амбулаторном этапе.

Отвечая на вопрос «Имеется ли у врача доступ к электронной медицинской карте пациента», респонденты указали, что только в 69,6 % случаев врачи имеют доступ к записям в электронной медицинской документации пациента в своей медицинской организации. Не имеют такого доступа – 13 % респондентов, 17,4 % опрошенных ответили, что «не ведут записи в электронном формате».

Всегда проинформированы о результатах санаторно-курортного лечения пациентов, которым оформлялась санаторно-курортная карта, 17,7 % респондентов, «часто» – 26,3 %, «редко» – 34,8 %, «иногда» – 13,1 %. «Никогда» не получают информацию о результатах указанного лечения пациентов 8,1 % врачей.

В 21,7 % случаев пациенты стационара при наличии показаний всегда переводились для долечивания в специализированные организации (отделения) восстановительного лечения, «часто» – в 21,7 % случаев, «редко» – в 30,6 %, «иногда» – в 21,7 % случаев. В 4,3 % случаев пациенты стационара при наличии показаний «никогда» не переводились для долечивания в специализированные организации (отделения) восстановительного лечения.

По мнению 61,1 % респондентов, нуждаются в переводе в организации (отделения) восстановительного лечения или учреждения социальной помощи менее 10 % пациентов стационара, 26,3 % опрошенных считают нуждающимися 11–20 % пациентов, 4,0 % – 21–30 % пациентов. По мнению 8,6 % респондентов, 41–50 % пациентов нуждаются в переводе в подобные учреждения (отделения). 61,1 % респондентов до марта 2020 г. взаимодействовали с работниками отдела социальной защиты, обслуживающего население, проживающее на прикрепленной территории, 8,6 % респондентов взаимодействовали с работниками стационарных учреждений социального обслуживания. 30,3 % респондентов не взаимодействовали с работниками социальных служб.

До марта 2020 г. 21,6 % респондентов «всегда» инициировали обращение в службы социальной защиты в тех случаях, когда считали, что пациентам необходима помощь этих служб, 17,7 % респондентов – «часто», 8,6 % – «редко», 21,8 % респондентов – «иногда». 30,3 % респондентов «никогда» не обращались в службы социальной защиты в тех случаях, когда считали, что пациентам необходима помощь этих служб.

В 8,7 % случаев пациенты стационара при наличии показаний всегда переводятся в стационарные учреждения социальной помощи и в 8,7 % случаев – часто, в 26,1 % случаев – редко, в 30,4 % случаев – иногда. В 26,1 % случаев пациенты стационара при наличии показаний никогда не переводятся в стационарные учреждения социальной помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство (73,7 %) респондентов-врачей оценили степень преемственности ведения пациентов между стационарными и амбулаторными медицинскими организациями в районе Саратовской области как среднюю. 17,9 % респондентов отмечают низкую степень преемственности, 8,4 % – высокую.

52,6 % респондентов указали как «частую» или «скорее частую» практику совместной разработки планов ведения пациентов врачами участковой службы и узкими специалистами. В исследовании С.В. Сажиной и соавт. [6], проведенном также в 2020 году, 38 % респондентов указали на практику совместной работы, но обозначенное исследование проводилось в целом по трем регионам Российской Федерации, в то время как в нашем исследовании принимали участие врачи муниципальных районов Саратовской области, и мы рассматриваем такой результат как особенность сельского здравоохранения, когда в условиях пандемии, дефицита врачей, связанных как с особенностями сельской медицины, так и эпидемиологическими условиями, врачи больше придают значение совместной работе с узкими специалистами. В то же время, как и в вышеуказанном исследовании, получены данные, свидетельствующие о том, что «практически половина врачей-респондентов отмечает отсутствие или низкую распространенность такой практики».

Смысл вопроса о частоте направлений врачами участковой службы первичных пациентов к узким специалистам поликлиник, по мнению С.В. Сажиной и соавт. [6], «заключается в том, чтобы выяснить способность врачей участковой службы самим диагностировать заболевания и лечить пациентов». Авторы ссылаются на данные европейских исследователей, согласно которым «средний процент первичных пациентов, направляемых врачами общей практики к узким врачам-специалистам в западноевропейских странах, составляет 5–10 %». В нашем исследовании более половины (56,5 %) респондентов направляли до 10 % пациентов к узким специалистам. В исследовании С.В. Сажиной и соавт. [6] «60,6 % опрошенных врачей такие направления практикуют намного чаще», причем со временем (2012–2020 гг.) доля участковых врачей, направляющих своих пациентов к узким специалистам, увеличилась. Более низкая степень зависимости от узких специалистов в европейских государствах может быть связана с преимущественной организацией работы первичного звена по принципу врача общей практики, а не терапевтического и педиатрического направления, как в нашей стране. Следует отметить высокую дифференциацию специальностей в номенклатуре работников с высшим медицинским образованием в России по сравнению с западными перечнями врачебных специальностей. Врачи общей практики в ходе подготовки по данной специальности изучают спектр заболеваний, входящих в компетенцию 18 узких специалистов, таких как невролог, офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, кардиолог, акушер-гинеколог и др. Соответственно частота направлений к узким специалистам в практике врачей общей практики ниже, чем в практике терапевта.

Как и в исследовании «Взаимодействие звеньев оказания медицинской помощи: результаты опроса врачей», доля медицинских организаций, в которых открыты школы для пациентов с хроническими заболеваниями, «составляет не более половины от их общего числа, что, учитывая распространенность хронической патологии, явно недостаточно».

Почти половина (48,2 %) врачей поликлиник в исследовании С.В. Сажиной и соавт. [6] «сказали о том, что в их медицинских организациях информация о вызовах неотложной медицинской помощи передается участковым врачам «всегда» (31,3 %) и «часто» (16,9 %)» при выраженной тенденции усиления взаимодействия между врачами участковой службы и неотложной помощи в течение 2012–2020 гг. В нашем исследовании в большинстве (73,9 %) случаев при оказании пациентам неотложной медицинской помощи информация передается или «скорее часто» передается участковым врачам, что, по нашему мнению, отражает особенности организации медицинской помощи в сельских территориях.

«Для оценки уровня взаимодействия стационара и поликлиники важно иметь представление о частоте, источниках и способах получения информации врачами поликлиники о госпитализации их пациентов и полученной ими в стационаре медицинской помощи» [6]. В нашем исследовании значительно реже, чем в исследовании С.В. Сажиной и соавт., информация о госпитализации пациентов передается в поликлинику (только 26,1 % респондентов получают информацию о всех случаях госпитализации, менее чем в 10 % случаев информацию получают 21,7 % респондентов и 8,7 % респондентов вообще не получают информации о госпитализации пациентов), что свидетельствует о «низком уровне информирования врачей поликлиник». «Недостаточная информированность врачей о госпитализациях их пациентов снижает преемственность лечения в амбулаторных условиях» [6]. О взаимодействии врачей стационарных и поликлинических отделений районных медицинских организаций региона можно судить по практике активного посещения пациентов в первые дни после завершения стационарного лечения по поводу инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, которая существовала до марта 2020 г. и существует в настоящее время лишь в 52,2 % районных медицинских организаций (в исследовании С.В. Сажиной и соавт. – 45,5 %). В большинстве (82,6 %) случаев врачи поликлиники обращались (и «иногда» обращались) к лечащим врачам стационаров за необходимыми уточнениями по ведению пациентов после стационарного лечения. Лишь в 47,8 % случаев врачи стационара консультировали врачей поликлиник в отношении тактики ведения пациента после стационарного лечения. Как и в исследовании С.В. Сажиной, «врачи стационаров поддерживают крайне слабую связь с участковыми врачами» в процессе лечения пациентов в поликлинике перед госпитализацией, в процессе лечения в стационаре и после выписки из него.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, выявлены особенности организации медицинской помощи сельскому населению, которые заключаются в ограниченной реализации принципов преемственности в ведении пациентов, наличии барьеров цифровизации, ограничивающих доступ врачей к медицинской документации других медицинских организаций, где пациент получал медицинскую помощь, включая областные медицинские организации. Анализ степени взаимодействия врачей при оказании медицинской помощи сельскому населению в стационарных и поликлинических условиях свидетельствует о фрагментации сельской и региональной систем здравоохранения. В то же время в сельском здравоохранении более выражена приверженность к совместной работе врачей первичного звена и врачей-специалистов при оказании медицинской помощи пациентам, имеющим хронические заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

М.Г. Еремина – обзор литературы, компаративный анализ, вторичный социологический анализ.

И.Л. Кром – основная идея исследования, написание текста, подготовка рукописи к печати.

М.В. Еругина – обзор литературы, компаративный анализ.

В.Г. Субботина – вторичный социологический анализ

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Maria G. Eremina – literature review, comparative analysis, secondary sociological analysis.

Irina L. Krom – the main idea of the research, text writing, preparation of the manuscript for printing.

Marina V. Erugina – literature review, comparative analysis.

Vera G. Subbotina – secondary sociological analysis.