Современные аспекты обращаемости за наркологической помощью при алкоголь-ассоциированных заболеваниях: экспертная оценка практикующих специалистов

ВВЕДЕНИЕ

Проблема злоупотребления алкоголем в российской популяции имеет долгую историю, включающую периоды более и менее эффективного противодействия данной ситуации [1–3]. Среди мер государственной политики в области предотвращения алкоголизации населения жесткие репрессивные меры позднего советского периода, имевшие спорные результаты, сменились плановой размеренной превентивностью [4–8]. Мнение ряда специалистов о невозможности в корне изменить ситуацию касательно свершившейся алкоголизации части общества, подводящее его к концентрации всех усилий в этом направлении лишь только в отношении формирования новых поколений со стойкими самосохранными здоровьесберегающими установками, не отвечает приоритетам государства в области сохранения человеческого капитала, численности населения и увеличения средней продолжительности жизни, в том числе экономически и социально активной [9–11].

Переход деятельности наркологической службы здравоохранения из русла сугубо борьбы с последствиями формирования аддиктивных расстройств к их предотвращению и даже превенции невозможен без тесного взаимодействия медицинской науки и практики в виде обоюдонаправленного сотрудничества, проведения факторного анализа, развития селективности всех уровней профилактики [12–14]. Результаты этой работы мы видим в положительной динамике показателей, характеризующих заболеваемость и распространенность наркологической алкоголь-атрибутивной патологии как среди населения Краснодарского края, так и на федеральном уровне [15–17]. Однако многие эксперты констатируют недостаточный уровень и даже снижение частоты обращаемости населения за профильной помощью в государственные медицинские организации [18–20]. В этой связи, проводя аналогию с активно интегрируемыми вертикальными информационными системами в здравоохранении, хочется подчеркнуть особую актуальность осуществления и динамического контроля эволюции экспертных оценок ситуации на всех уровнях и этапах оказания наркологической помощи начиная с ее первичного звена. Это позволит сформировать максимально критичную и объективную картину ситуации в области денаркотизации населения, что, в частности, станет залогом успешного снижения бремени алкогольных причин заболеваемости и смертности.

Сохраняет свою значимость и проблема кадровой обеспеченности системы здравоохранения [21][22]¹. Ее систематический мониторинг, проведение периодического профессионально-демографического портретирования специалистов и анализ динамики обеспеченности кадрами, а также их постакадемической траектории, позволят обеспечить доступность, непрерывность и преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при социально значимых наркологических расстройствах [23–25].

Цель настоящего исследования – оценка факторов, влияющих на обращаемость за наркологической помощью при алкоголь-ассоциированных заболеваниях в государственные медицинские организации на модели крупного агропромышленного региона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалами настоящего исследования послужили данные, полученные в результате проведенного в 2022 году анонимного социологического опроса выборки врачей-специалистов по профилю «Психиатрия-наркология» системы здравоохранения Краснодарского края.

Для этого была разработана статистическая карта «Экспертная оценка медико-социальных показателей наркологического здоровья и региональных мероприятий, направленных на повышение качества профилактической помощи населению по профилю «Психиатрия-наркология» в связи с патологическими состояниями, вызванными алкоголем». Данная форма включала в себя блоки вопросов, характеризующих демографические параметры респондентов, их профессионально-кадровый статус и траекторию, общую оценку организации наркологической помощи населению, а также оценочные суждения касательно динамики и причин снижения зарегистрированной наркологической алкоголь-атрибутивной заболеваемости.

В соответствии с официальными данными из формы № 30 «Сведения о медицинской организации» Федерального статистического наблюдения, по состоянию на 2021 год в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Краснодарского края работало 190 физических лиц врачей психиатров-наркологов. Для обеспечения репрезентативности выборки был проведен расчет ее должного объема, составившего 128 единиц наблюдения. С учетом возможных погрешностей статистического наблюдения опрошено 135 человек. Критериями включения единиц наблюдения являлись признаки работы в должности нарколога в амбулаторных или стационарных подразделениях государственной системы здравоохранения Краснодарского края.

В работе использованы следующие методы: социологический, статистический, контент-анализа, экспертных оценок.

Сбор данных осуществлялся в апреле-июне 2022 года. Исследование предварительно получило одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (Протокол № 108 от 25.01.2022 г).

Полученные ответы, характеризующие оценку влияния различных факторов на показатели обращаемости населения за наркологической помощью, оценивали, опираясь на методические подходы, успешно использованные в ранее проведенных экспертами аналогичных исследованиях [19]. Результаты балльного оценивания суммировались, определялись их доли, после чего они оценивались по степени значимости, определенной экспертами-респондентами.

Накопление, корректировка, систематизация, обработка исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографический профиль респондентов представлен следующими параметрами. Большинство опрошенных врачей были женщинами (57,0 %), доля мужчин составила 43,0 %. Изучение возрастной структуры показало, что наименьшей по численности оказалась группа специалистов в возрасте до 30 лет – 8,1 %. Соотношение представителей остальных возрастных групп оказалось более равномерным: 30–39 лет – 23,0 %, 40–49 лет – 25,2 %, 50–59 лет – 23,7 %, 60 лет и старше – 20,0 %. Это обеспечило возможность избежать превалирования тех или иных суждений лишь только на основании мнений, коррелирующих с доминантами восприятия ситуаций разными поколениями.

Образование на уровне специалитета подавляющее большинство опрошенных (85,9 %) получили по специальности «Лечебное дело». Оставшаяся часть (14,1 %) имеет подготовку по «Педиатрии». Только 5,2 % респондентов указали на наличие ученой степени кандидата или доктора медицинских наук. В то же время более трех четвертей опрошенных (76,3 %) имели ту или иную квалификационную категорию: высшую – 40,0 %, первую – 30,4 %, вторую – 5,9 %.

Документально право работать по специальности «Психиатрия-наркология» большинства опрошенных врачей закреплено дипломом о прохождении профессиональной переподготовки – 98 человек (72,6 %). Оставшиеся респонденты осуществляют профессиональную деятельность по вышеобозначенной специальности на основании диплома об окончании интернатуры (17,8 %) или клинической ординатуры (9,6 %).

Из числа опрошенных врачей 41,5 % указали стаж работы по специальности до 15 лет, от 15 лет и более – 58,5 %, в том числе 17,8 % проработали наркологами более 30 лет. Это подчеркивает возможность широкого спектра полученных оценок: с одной стороны, значительный опыт наших экспертов, с другой – наличие достаточной доли свежего взгляда более молодых и активных специалистов.

Более половины опрошенных (60,7 %) являлись сотрудниками наркологического диспансера: 30,4 % работали в стационарных подразделениях, 23,6 % – в амбулаторно-поликлинической службе, 6,7 % – врачи приемного отделения. Остальные врачи-наркологи, принявшие участие в данном исследовании, составляли кадровое обеспечение кабинетов врачебного освидетельствования и экспертных отделов (12,6 %), специализированных кабинетов поликлиник (6,7 %), других структур здравоохранения (12,6 %), частных клиник или были частнопрактикующими специалистами (7,4 %).

Подавляющее большинство респондентов-врачей (72,6 %) были клиническими практикующими специалистами, организационную работу на должностях руководителя медицинской организации, его заместителей или заведующего отделением проводили 25,9 % опрошенных.

Таким образом, на сегодняшний день наиболее типичными «портретными» характеристиками специалиста, работающего в государственных медицинских организациях Краснодарского края, являются женский пол, возраст 49,0 года, базовая подготовка «Лечебное дело», первая или высшая квалификационная категория, наличие профессиональной переподготовки по специальности «Психиатрия-наркология», стаж работы по специальности от 10 до 14 лет, работа на должности врача стационарного подразделения профильной медицинской организации.

Демографическое портретирование врача психиатра-нарколога среди представителей мужского пола несколько отличалось. Так, это мужчина в возрасте старше 53,7 года, обучавшийся на лечебном факультете медицинского вуза, имеющий действующую высшую квалификационную категорию, также ставший наркологом путем прохождения профессиональной переподготовки, работающий в стационаре или кабинете медицинского освидетельствования.

Отвечая на вопрос об общей оценке организации наркологической помощи взрослому населению в период с 2000 года по настоящее время, 62,2 % специалистов положительно характеризовали происходящие изменения, 19,3 % выбрали вариант «ухудшилась», оставшиеся респонденты отметили отсутствие динамики ситуации (18,5 %).

О необходимости совершенствования наркологической службы, в том числе деятельности врача, заявили 60,7 % опрошенных. В то же время следует отметить, что об отсутствии потребности в таких изменениях высказались лишь 3,7 % врачей-наркологов, что в 5,2 раза меньше, чем количество негативных характеристик динамики организации наркологической помощи за последние 20 лет (p < 0,05). При этом 35,6 % специалистов по каким-то причинам затруднились с ответом.

Оценочные суждения по качеству оказания профильной помощи в зависимости от условий ее оказания показывают, что как в амбулаторных, так и в стационарных условиях большинство экспертов оценили на «хорошо» текущую ситуацию (46,7 и 57,0 % соответственно). Отличную оценку по вышеуказанному параметру у 8,1 % специалистов получила амбулаторная помощь и у 14,1 % – стационарная. Неудовлетворительно организацию наркологической помощи в амбулаторных условиях оценили 3,7 % врачей, а в стационарных – 1,5 %. В среднем балльные оценки описанного параметра составили 3,6 и 3,8 для амбулаторной и стационарной служб соответственно.

Оценка вклада отдельных факторов в различные аспекты обращаемости населения за профильной помощью при алкоголь-атрибутивных расстройствах строилась на основе их долевых значений (табл.).

Для достижения более объективных результатов анализа факторы, предложенные экспертам, в ходе исследования были сгруппированы на основе признаков схожести их происхождения и, возможно, облегчения последующего формулирования организационных рекомендаций.

К первой группе факторов были отнесены те, которые являются следствием процессов, происходящих в популяции, или же неразрывно связанные с жизненными установками, распространенными среди населения. Суммарный удельный вес ответов, отнесенных к ней, составил 44,2 %. В частности, внутри группы, дефицит качества аутооценивания текущего и перспективного нозологических статусов, а также тесно сопряженный с ним низкий уровень общей медицинской грамотности и культуры населения получили примерно равные баллы (10,4, 10,6 и 10,7 % соответственно). В то же время вариант, объясняющий причину снижения обращаемости за наркологической помощью при алкоголь-ассоциированных заболеваниях, в виде реального уменьшения распространенности патологии среди населения нашел отклик лишь в 4,0 % ответов. Допустили вероятность влияния низкой информированности граждан на изучаемый признак 8,5 % опрошенных.

На втором месте по суммарному удельному весу включенных в нее факторов оказалась группа, обозначенная в настоящем исследовании как «Правовое регулирование». Однако следует отметить, что при
сквозном внегрупповом ранжировании факторов, влияющих на обращаемость, именно в данной группе получен наиболее популярный ответ (12,4 %). Так, по мнению экспертов-наркологов, следующие за регистрацией наркологического алкоголь-атрибутивного расстройства правовые ограничения, а также неразрывно сопровождающая стигматизация обществом приводят к тому, что эти лица всячески избегают столкновения с государственной системой. Также внутри группы факторов «правового регулирования» следует обратить внимание на современные особенности организации диспансерного наблюдения пациентов наркологического профиля. Этот аспект составил 10,4 % от общего числа баллов, что позволяет считать его вклад также значительным. Наименьшая доля ответов в текущей группе (8,4 %) относилась к варианту, обосновывающему изучаемую ситуацию тем, что ввиду изменения подходов и регламентов, применяемых в работе правоохранительных органов, снизилась частота проведения освидетельствования лиц, задержанных за различные правонарушения.

Третьей в групповых кумулятивных рангах стала группа факторов, непосредственно связанных с системой здравоохранения (24,6 %). Проблемы качества профильной помощи и, собственно, низкий уровень ее доступности получили от 4,8 до 6,8 % от общей суммы баллов. При допуске фактора возможного менее объективного оценивания специалистами своей отрасли приобретает интерес проведение аналогичного исследования среди населения, причем как уже среди настоящих пациентов, так и среди других категорий потенциальных потребителей наркологических медицинских услуг.

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативная группа экспертов в демографическом ключе характеризовалась преобладанием врачей-женщин (57,0 %), лиц в возрасте 40–49 лет (25,2 %). Профессиональная траектория этих специалистов включала базовую подготовку по специальности «Лечебное дело» (85,9 %), получение права на осуществление медицинской деятельности по специальности «Психиатрия-наркология» посредством прохождения профессиональной переподготовки (72,6 %), стаж работы наркологом более 15 лет (58,5 %), наличие действующей квалификационной категории (76,3 %). Трудовой статус 60,7 % респондентов-экспертов включал работу в наркологических диспансерах, причем в половине случаев в стационарных отделениях (30,4 %). Большинство опрошенных наркологов (72,6 %) являлись клиническими практикующими специалистами.

Около 2/3 опрошенных специалистов-наркологов положительно оценили происходящие изменения в деятельности наркологической службы Краснодарского края. На «хорошо» и «отлично» организацию наркологической помощи в амбулаторных условиях оценили 54,8 % респондентов, а в стационарных – 71,1 %. Это позволяет определить амбулаторную специализированную помощь по профилю «Психиатрия-наркология» как один из потенциальных резервов дальнейшего совершенствования.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что ведущей группой факторов, приводящих к недостаточной частоте своевременных обращений за наркологической помощью при расстройствах, обусловленных алкоголем, являются продуцированные со стороны населения.

Вторым по значимости вклада в рассматриваемую проблему стал блок причин, относящихся к нормативно-правовому регулированию вопросов оказания наркологической помощи и социальных последствий для этих пациентов (31,2 %).

Группа факторов, условно отнесенных к блоку «Здравоохранение», получила наименьшее суммарно количество баллов (24,6 %).

Среди конкретных факторов, вызывающих, по мнению экспертов, снижение обращаемости за наркологической помощью при расстройствах алкогольного генеза, наиболее значимыми оказались угрозы применения ограничительных мер правового характера и общественного порицания данной группы пациентов с подтвержденным диагнозом, что также находит свое отражение в ряде ранее опубликованных материалов [26][27]. Помимо этого, к числу превентивных факторов, выраженно влияющих на ситуацию с алкоголь-ассоциированными наркологическими заболеваниями, следует относить сохраняющийся дефицит медицинской грамотности и культуры населения, а также косвенно производные от него, дефекты аутооценивания текущего и перспективного нозологического статуса населением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные о профессионально-демографических параметрах специалистов-наркологов в Краснодарском крае могут быть использованы при планировании профильной кадровой политики в регионе с целью обеспечения непрерывности и качества лечебно-диагностического процесса. Помимо дальнейшего непрерывного развития наркологической службы региона, характеризующейся экспертами-практиками в целом положительно, особое внимание на популяционном уровне следует уделять популяризации медицинских знаний в области превенции алкоголь-ассоциированных наркологических заболеваний, а также формированию положительного образа врача-нарколога и профильной медицинской активности граждан. Повышение общего уровня грамотности населения, преодоление давних ментальных стереотипов российского общества как принесет положительные плоды в ближнесрочной перспективе, так и обеспечит стратегические задачи сохранения человеческого капитала в части снижения заболеваемости, частоты асоциализации и безвозвратных потерь, вызванных избыточным потреблением алкоголя. Воспроизведение в текущем исследовании положительного опыта научного сообщества [19] подтверждает актуальность продолжения проведения экспертирования наркологической помощи как важного элемента разработки вертикально обоснованных организационно-практических решений.