Управление факторами риска: возможность или необходимость?

В настоящее время болезни системы кровооб­ращения (БСК) являются одной из главных причин смертности в Российской Федерации [1][2]. Такая же картина наблюдается и в Рязанской области. Так, смертность от БСК в 2020 году в регионе составила 604,3 на 100 000 населения, при этом 12,8 % смертей были зарегистрированы у лиц трудоспособного возраста. В стационарах субъекта от БСК умер 2781 человек (8,0 %). При этом были госпитализированы 34 574 человека, из них 59,0 % по экстренным показаниям. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составила 275,4 на 100 000, 13 % из них – лица трудоспособного возраста. Смертность от первичного инфаркта миокарда (ИМ) составила 46,8 на 100 000 населения, повторного ИМ – 3,9 на 100 000 населения. Следует отметить, что 12,0 % пациентов, умерших от ИМ, были трудоспособного возраста. При анализе структуры смертности было выявлено, что рубрика «другие острые формы ИБС» (I24) составила 11,9 % от всех БСК. Это 71,7 на 100 000 населения [3].

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) занимают второе место после ИБС по причинам смерти в Рязанской области. В 2020 году данный показатель составил 238,0 на 100 000 населения (острое нарушение мозгового кровообращения – 951 пациент (86,1 на 100 000), инфаркт мозга – 642 (58,2 на 100 000)). При этом за 2020 год были госпитализированы 9418 пациентов, из них умерли 1194; у 44 человек было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, из них 13 умерли. 151 пациент был госпитализирован с диагнозом «неуточненный инсульт». Летальность в этой группе составила 1,3 % [3].

Динамика показателя смертности от всех причин за последние 5 лет (рис. 1) демонстрирует постепенное снижение, за исключением 2020 года, когда пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) привела к его росту. Избыточная смертность составила 1928 человек¹.

При анализе данных смертности по БСК выявлено, что наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от БСК и ЦВБ (рис. 2). Однако смертность от ИБС с 2018 года остается приблизительно на одном уровне [3].

Вышеприведенные данные демонстрируют высокий вклад острых и хронических форм ИБС в смертность от БСК и в целом в смертность от всех причин. При этом ЦВБ также играют ключевую роль в смертности как в 2020 году, так и в целом за последние 5 лет. Таким образом, проведенный анализ демонстрирует необходимость формирования мероприятий, направленных на снижение смертности в первую очередь от ИБС и ЦВБ (ишемические инсульты). Значительное число госпитализированных пациентов с неуточненным инсультом и кровоизлиянием также требует формирования отдельного направления по увеличению количества интервенционных вмешательств при данной патологии.

Уже несколько десятилетий известно, что основной вклад в развитие неблагоприятных исходов от неинфекционных заболеваний (НИЗ) в популяции вносят поведенческие факторы риска. Исследование МЕРИДИАН-РО, проведенное в 2011 году, продемонстрировало, что частота основных факторов риска в Рязанской области сопоставима с общероссийскими тенденциями (рис. 3) [4][5]. Исследование ЭССЕ-РФ 2 показало, что, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, существенного снижения их частоты не происходит [6][7].

Артериальная гипертензия (АГ)

АГ является одним из факторов риска развития БСК и НИЗ. По данным исследования МЕРИДИАН-РО было установлено, что 43,8 % населения Рязанской области считают повышенное артериальное давление (АД) фактором риска, который является основным. Частота АГ составила 45,9 %, в структуре заболеваемости она остается безусловным лидером – 189 939 пациентов. Далее идут пациенты с ИБС – 94 451 человек, и только потом с ЦВБ (81 409 пациентов)² [5]. Эффективность лечения АГ в исследовании МЕРИДИАН-РО представлена на рисунке 4. Из него следует, что частота эффективного лечения в регионе остается низкой. Среди всех регулярно лечившихся пациентов с АГ 50,1 % принимали один препарат, а комбинацию препаратов – 49,9 % пациентов [4][8].

Ассоциации АГ с другими факторами и НИЗ представлены в таблице [4][8][9].

Таким образом, показатели распространенности АГ и частота эффективно лечащихся пациентов сопоставимы в РФ и Рязанской области. Выявление и лечение таких пациентов, а также интегрированные программы профилактики, в том числе у пациентов с АГ, должны стать основой популяционной профилактики и стратегии высокого риска.

Избыточная масса тела / ожирение

Распространенность ожирения в Рязанской области в городе составила 40,5 %, в сельской местности – 47,5 % (р = 0,013). Среди лиц с ожирением мужчин было 45,5 %, а женщин – 54,5 %. Усредненные показатели окружности талии, веса и индекса массы тела были также выше в селе (р = 0,001; р = 0,036; р = 0,0001 соответственно) [6]. Среди мужчин частота ожирения составила 41,1 %, среди женщин – 43,2 % (без значимых различий, р = 0,378) [9]. Ассоциации ожирения с НИЗ представлены на рисунке 5 [4, 5].

Курение

42,2 % лиц при опросе в исследовании МЕРИДИАН-РО считали, что курение является главным фактором риска. Частота курящих лиц в Рязанской области в целом составила 35,0 %. В городе Рязани регулярно курили 35,6 %, в селе – 33,6 % (р = 0,138). Число курящих мужчин составило 49,2 %, женщин – 22,9 %, р = 0,0001. С возрастом отмечалось уменьшение числа курящих женщин. Ассоциации активного курения с НИЗ представлены на рисунке 6 [4][5].

Тревога/депрессия

Известно, что тревога и депрессия являются значимыми факторами риска развития НИЗ и их осложнений. Частота тревоги/депрессии в Рязанской области составила 62,0 %. У лиц мужского пола этот фактор встречался в 52,1 % случаев, в то время как у женщин его распространенность составила 70,5 %, р = 0,0001. Ассоциации тревога/депрессии с факторами риска и НИЗ представлены на рисунке 7 [4][5][9].

Полученные данные позволяют предположить, что влияние на этот фактор риска может снизить как вероятность неблагоприятных исходов, так и риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, что было учтено при создании интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний и региональной программы по снижению смертности от БСК [4][9].

Дислипидемии

Нарушения липидного обмена играют ключевую роль в атерогенезе и развитии заболеваний, связанных с атеросклерозом. Распространенность нарушений липидного обмена у населения составила 84,1 %. При этом общий холестерин (ХС) более 5 ммоль/л отмечался у 58,1 % обследованных лиц. Повышенные значения Аполипопротеина В (АпоВ) наблюдались у 42,0 % населения. Среди обследованных с дислипидемией лиц мужского пола было 46,3 %. Более выраженные нарушения липидного обмена выявлены в селе, где были более высокие цифры общего ХС, ЛПНП и АпоВ (гиперхолестеринемия 56,4 % в городе и 63,2 % в селе, р = 0,017, ЛПНП более 2,5 ммоль/л (81,4 % в городе и 89,3 % в селе, р = 0,0001), АпоВ более 180 мг/дл (39,3 % в городе и 50,0 % в селе, р = 0,0001)) [10].

Ассоциации нарушений липидного обмена с НИЗ представлены на рисунке 8. Эти данные демонстрируют как высокую частоту нарушений липидного обмена, так и их существенный вклад в развитие и прогрессирование НИЗ [5][10].

Комплексная оценка риска

Распространенность высокого риска по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) (>5 %) в Рязанской области составила 19,3 %. Среди мужчин его частота была выше, чем у женщин (64,5 % против 35,5 %, р = 0,045). В селе было 19,7 % лиц с низким риском, в городе – 27,9 %, р = 0,033. При анализе ассоциаций была выявлена связь высокого риска по SCORE с целым рядом НИЗ, включая традиционные: хроническая болезнь почек, сахарный диабет, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания [2][4][9].

Вопрос оценки сердечно-сосудистого риска важен и в аспекте оказания первичной медико-санитарной помощи. Так, у пациентов низкого риска SCORE количество госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи было ниже (рис. 9) [2].

Основными факторами риска, делающими вклад в развитие неблагоприятных исходов, являются дислипидемии, высокий риск по SCORE, наличие повышенного АД, избыточное потребление алкоголя, ИБС, инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе (рис. 10) [2].

Таким образом, становится очевидной необходимость воздействия на данные факторы и факторы, ассоциированные с высоким риском фатальных и нефатальных событий, что было учтено при разработке региональной программы по снижению смертности от БСК. Это возможно только в рамках реализации интегрированных программ профилактики, когда объединяются усилия исполнительных органов власти в лице Правительства Рязанской области, вузов, центров здоровья, медицинских, социальных и общественных организаций.

Необходимость такой программы была продиктована еще и «избыточной» смертностью, которая стала следствием пандемии COVID-19. По оперативным данным в 2020 году 81 % погибших пациентов имели либо коморбидную патологию, либо высокий риск развития фатальных событий, что также необходимо было учитывать при разработке программы³.

Пилотный проект такой программы получил название «Здоровое сердце – 2021» и был рассчитан на три месяца с предварительной оценкой результатов и возможностью дальнейшей пролонгации. В качестве целей проекта было определено увеличение числа лиц, вовлеченных в здоровый образ жизни, на 15 %; лиц, знающих о первых признаках инсульта и инфаркта, – на 10 %; лиц, отказавшихся от курения, – 1,5 %; лиц, контролирующих свое АД, – 4,7 %. Кроме того, мероприятие должно было способствовать увеличению приверженности к терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учитывая краткосрочность проекта, цели по снижению смертности не ставились и рассматривались, только если он будет пролонгирован. Было рассчитано, что в долгосрочном плане, при регулярном проведении мероприятий в рамках проекта «Здоровое сердце», следует ожидать снижения смертности от БСК на 3–5 % в течение 12–24 месяцев и уменьшения смертности от инфаркта миокарда и инсульта до 7 %.

Мероприятия проекта включали массовую пиар-кампанию, посвященную здоровому образу жизни. Работа не ограничивалась только рекламными роликами, демонстрируемыми на телевидении, выпуском статей в печатных изданиях и созданием радиопередач. Также проводились мероприятия на открытом воздухе и в парках областного и районных центров. Они включали в себя мастер-классы по терренкуру, оценку риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, консультирование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В деревнях и других небольших населенных пунктах проводились акции по информированию и обследованию населения на наличие НИЗ и факторов риска. В медицинских организациях проводились школы по контролю за АД, липидными показателями и управлению рисками при коморбидности.

В рамках мероприятий «Здоровое сердце – 2021» был организован диктант, призванный напомнить о факторах риска населению старше 18 лет. Он проводился во всех районах области в библиотеках или других общественных пространствах. Кроме того, ряд предприятий также участвовал в этом мероприятии. Написали диктант более 1600 человек.

Другими результатами пилотного проекта «Здо­ровое сердце – 2021» были:

• охват аудитории (увидевшие хотя бы один раз) – 259 000–300 000 человек;
• осмотрено в городе и районах области более 600 человек, углубленное профилактическое консультирование прошли 94 человека;
• роздано более 10 000 информационных материалов, посвященных профилактике и признакам инсульта и инфаркта;
• посетили мастер-классы по терренкуру более 100 человек;
• прочитано лекций о здоровом сердце и факторах риска для населения области – 39;
• проведено эфиров на телевидении, радио, в социальных сетях – 15;
• выпущено статей о здоровом образе жизни – 28;
• прошли обучение в формате онлайн 182 фельдшера;
• прошли дополнительное обучение по профилактике в рамках проекта 46 медицинских работников первичного звена;
• повышение информированности о здоровом образе жизни – 6,4 %;
• повышение информированности о физической активности – 7,5 %;
• повышение информированности об ожирении – 3,2 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты, полученные при проведении проекта «Здоровое сердце – 2021», продемонстрировали возможность улучшения контроля факторов риска на популяционном уровне и необходимость продолжения проекта на региональном уровне. Кроме того, представляется необходимым его расширение с формированием подпрограмм в рамках снижения смертности от сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и других хронических НИЗ.