Тарифная политика обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации как инструмент расширения доступности современных методов онкологического лечения

Список сокращений:

• КСГ – клинико-статистическая группа
• МНН – международное непатентованное название
• ОМС – обязательное медицинское страхование

Многообразие форм и методов медицинской помощи, отдельных услуг, форматов стационарного лечения и амбулаторной диагностики в онкологии, вероятно, является наиболее широким среди всех медицинских специальностей и является наиболее финансово затратным по обеспечению лечебно-диагностического и реабилитационного процессов [1]. Нормативная регуляция требуемого объема обследования, лечения и реабилитации пациентов осуществляется в Российской Федерации согласно порядкам, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям по нозологиям, утвержденным Минздравом России, поэтапный переход к которым начался с 1 января 2022 года^{1, 2}. Среди них Клинические рекомендации представляют собой наиболее полный и наиболее сложный для исполнения набор обязательств. При этом финансирование большей части медицинской помощи, оказываемой в подведомственных субъекту Российской Федерации учреждениях здравоохранения, происходит через механизмы региональных тарифных соглашений, объем которых во многом определяется федеральными нормативными документами, в том числе методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Таким образом, у субъектов Российской Федерации возникает потребность в формировании собственных стратегий адаптации существующих финансовых инструментов к возрастающим и усложняющимся потребностям медицинской помощи по профилю «онкология».

Соотношение финансового обеспечения и ответственности медицинских организаций

С вступлением в силу клинических рекомендаций, охватывающих практически все онкологические нозологии, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «онкология», сформировался единый источник, регулирующий объемы и характер оказываемой помощи [2][3]. Акцент на их применение еще более усилился с сокращением числа онкологических консилиумов в субъектах Российской Федерации с вступлением в силу нового порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях³. В то же время с юридической точки зрения оказание медицинской помощи населению является полем совместных полномочий органов исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Управленческая и судебная практика преимущественно переносят ответственность за исполнение программы государственных гарантий на государственные медицинские организации или орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации^{4, 5}.

Для того чтобы наиболее полно оказать медицинскую помощь пациентам со злокачественными новообразованиями, необходимо полное соответствие клинических рекомендаций по профилю медицинской помощи, программы государственных гарантий и тарифного соглашения по субъекту Российской Федерации⁶. В целом же это рождает сложную систему правоотношений нормативного характера, отраженную на рисунке.

Как можно видеть из данной схемы, в то время как клинические рекомендации по профилю медицинской помощи de facto напрямую транслируются в обязательства медицинской организации через механизмы страховой или судебной экспертизы, оплата этой медицинской помощи напрямую не привязана к ним и формируется через ступенчатую систему, связанную с большим количеством других нормативных актов, в том числе Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, разработанными ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России и утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на ежегодной основе (далее – Методические рекомендации)⁷ (основополагающим документом являются Правила ОМС, которыми определяется методика расчета тарифов).

При этом формируются условия для разрыва между объемом медицинской помощи, который должен быть оказан согласно профильным Клиническим рекомендациям, и объемом фактически покрываемых услуг здравоохранения [1]. Разрыв этот может носить мультимодальный характер. С одной стороны, процедура, услуга, вмешательство могут отсутствовать в тарифном соглашении. С другой стороны, наличие услуги в тарифном соглашении может сопровождаться низким тарифом, не покрывающим расходы на ее оказание. Различные комбинации этих факторов формируют различные формы дефицита медицинской помощи, что требует привлечения различных регуляторных механизмов. В целом можно выделить два класса «дефицитов» оплачиваемых услуг.

В первую очередь речь идет о тех процедурах, вмешательствах, схемах лечения, которые существуют в Клинических рекомендациях по профилю медицинской помощи, но не представлены в Программе государственных гарантий. Наиболее часто речь идет об отсутствии каких-либо схем лечения, упоминаемых в клинических рекомендациях, либо об ограничениях по диагнозу, при котором возможно выполнение этих схем. Особый интерес представляет также раздел онкологической диагностики. Экспертная позиция ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России состоит в том, что перечни диагностических процедур в онкологии в целом носят рекомендательный характер, а их ценообразование должно определяться регионом самостоятельно согласно существующим правовым механизмам⁸. Необходимо особо остановиться на наличии сходных по названию, цели и результату процедур и вмешательств, которые в действительности значительно отличаются по механизму выполнения, стоимости услуги и доступности в системе ОМС – например, определение микросателлитной нестабильности методами иммуногистохимии или молекулярно-генетическим исследованием [4]. При этом зачастую включение в тарифное соглашение более дешевого и доступного метода исследования автоматически расширяло его доступность для населения, что следует признать основной задачей проводимой работы.

Второй класс дефицитов связан с ситуациями, когда представленный тариф не покрывает затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи. Ввиду сложного механизма балансировки финансовых обязательств в системе ОМС, требующего отдельного правового и экономического анализа, этот тип дефицитов не рассматривается в настоящей статье.

Региональное лидерство: пример организационных процедур Московской области по расширению доступа к онкологической помощи

Отправной точкой настоящего анализа стала деятельность Министерства здравоохранения Московской области в части совершенствования системы оплаты онкологической помощи в регионе в 2021–2022 годах. За этот период органам управления здравоохранением региона удалось вместе с проводимыми мероприятиями по организации онкологической службы значительно расширить доступность отдельных видов онкологической помощи.

Работа осуществлялась выделенной структурой Министерства здравоохранения Московской области – Управлением организации онкологической помощи (далее – Министерство здравоохранения), под началом которого была сформирована региональная экспертная группа из представителей медицинских организаций, реализующих Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по профилю «онкология». Рабочая группа регулярно проводила консультации с курирующей онкологическую помощь в регионе федеральной специализированной организацией – Московским научно-исследовательским онкологическим институтом имени П.А. Герцена – филиалом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (далее – МНИОИ им. П.А. Герцена), а также обменивалась опытом организационной работы с организаторами здравоохранения в других субъектах Российской Федерации.

В число задач Рабочей группы входило экспертно-методическое сопровождение процесса совершенствования тарифного соглашения по Московской области путем формирования консолидированных экспертных предложений для выдвижения на рабочую группу Комиссии по разработке территориальной программы ОМС региона. Ряд примеров успешных действий по расширению программы госгарантий представлен в таблице.

Ниже рассмотрен пример оценки Рабочей группой Министерства здравоохранения Московской области по онкологии, обосновывавшей необходимость расширения показаний к применению остеомодифицирующей терапии (международное непатентованное название (МНН) деносумаб, МНН золендроновая кислота) в лечении метастатического поражения костей.

В первую очередь было проанализировано правовое положение услуги. До 2022 года препарат МНН деносумаб существовал в виде схем лечения в дневном и круглосуточном стационарах. С 2022 года возможность выставления счета за лечение препаратом МНН деносумаб в реестр счета за оказанную медицинскую помощь существовала только при использовании схемы клинико-статистической группы sh0926 при кодах диагноза С40–41 (первичные костные опухоли) и отсутствовала при других кодах МКБ-10.

Далее Рабочая группа определила конкретный объем потребности пациентов в соответствующем типе терапии. Препарат деносумаб назначается в Российской Федерации в онкологии по трем основным классам показаний согласно Клиническим рекомендациям, утвержденным научно-практическим советом Минздрава России:

• первичные опухоли костей – среднегодовое число пациентов в Московской области составит порядка 70–75 пациентов [5];
• метастатическое поражение костей при опухолях различной локализации (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого) – порядка 1500 человек [5][6]¹⁵;
• пациенты при овариальной супрессии и/или гормональной менопаузе, прежде всего при опухолях молочной железы, которым препарат вводится в течение 2–3 лет для снижения частоты остеопоротических переломов [6]¹⁶.

При этом ввиду сравнительно небольшого количества первичных костных опухолей основной массив показаний приходится на вторую и третью группу.

Вторым этапом рабочая группа рассмотрела альтернативные методики терапии у этой группы пациентов. Существующие альтернативы МНН деносумаб как остеомодифицирующей терапии включают в себя применение бисфосфонатной, лучевой и, в определенных случаях, радиоизотопной терапии.

Бисфосфонатная терапия на сегодняшний день как отдельная схема терапии в состав клинико-статистической группы не включена. Она допустима как альтернативная первая линия при появлении костных метастазов, но должна быть заменена на МНН деносумаб при изолированном прогрессировании [7].

Лучевая терапия ограничена локальными единичными очагами больше определенного размера и требует специальных условий проведения, для остеомодификации как профилактики метастазирования и травматизма она не подходит [8].

Радиоизотопная терапия при метастатическом поражении костей проводится только в федеральных центрах на «горячих» койках профильных отделений в рамках экспериментальных процедур. Ее назначение – множественные метастазы в костной ткани, для остеомодификации как профилактики метастазирования и травматизма она не подходит [9].

Таким образом, экспертная группа при Министерстве здравоохранения очертила потенциальный круг нуждающихся пациентов и определила, что существующие альтернативы имеют ограниченное применение, а потенциальная группа пациентов в медикаментозной менопаузе и с метастатическими поражениями численностью порядка 3000 человек остается практически полностью без рекомендованной Клиническими рекомендациями терапии в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по ОМС.

Наконец, руководствуясь Методическими рекомендациями и Разделом VII «Методика расчета затрат на медицинские услуги» Номенклатуры услуг в здравоохранении и после консультаций с представителями территориального фонда ОМС Рабочей группой по онкологии были сформулированы предложения по формированию цены новой услуги^{17, 18}.

Данное представление было оформлено Министерством здравоохранения Московской области письмом в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, и после рассмотрения Рабочей группой по подготовке проекта Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи и распределению объемов медицинской помощи данная услуга была включена в обновленную версию тарифного соглашения как отдельная услуга круглосуточного и дневного стационара с возможностью введения МНН деносумаба в привязке к другим кодам первичной локализации опухоли¹⁹.

Таким образом, деятельность профильных рабочих групп по расширению доступа к услугам здравоохранения складывается из ряда последовательных действий:

1 – выявления необходимой медицинской услуги согласно Клиническим рекомендациям;

2 – определения ее правового статуса в рамках существующей системы тарификации и выявление причин низкой доступности;

3 – оценки количественной потребности в услуге;

4 – формирования предложения по структуре услуги и цене на нее.

При этом процесс формирования новых предложений приобретает стандартизованный вид и может быть использован как стандартный управленческий процесс вне зависимости от профиля медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие прямой, юридически закрепленной взаимосвязи между финансовым обеспечением системы ОМС и требованиями клинических рекомендаций в отношении лечения пациентов создает условия для формирования разрыва между необходимыми условиями оказания медицинской помощи и возможностями для получения финансового возмещения за нее медицинскими организациями.
2. Движущей силой по преодолению этих разрывов служат в первую очередь органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации, имеющие одновременно юридическую ответственность за оказание медицинской помощи населению, улучшение ее качества, аналитические и экспертные компетенции для подбора оптимальных решений и, наконец, организационные ресурсы для внедрения новых методов и технологий в медицинских организациях региона
3. Существует эффективный алгоритм анализа потребности в модификации тарифной политики, включающий в себя выявление необходимой медицинской услуги, характеристику ее дефицита, оценку численности группы пациентов и предложение по формированию тарифа.
4. Тарифное регулирование в сфере ОМС является одним из ключевых инструментов внедрения новых медицинских технологий на уровне субъекта Российской Федерации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

А.И. Сапанюк – характеристика региональной стратегии, анализ направления развития.

К.В. Лядов – общая характеристика структуры онкологической помощи.

В.Г. Полушкин – концепция статьи, методические принципы построения обоснования тарифов, общая структура статьи, написание и редактирование статьи, ответственность за содержание статьи.

А.В. Алаторцев – организационные принципы принятия решений в тарифной политике.

О.Б. Отдельнова – определение механизмов взаимодействия участников, общая структура статьи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Alexey I. Sapaniuk – regional framework description and strategy insights.

Konstantin V. Ljadov – general analysis of oncological services.

Vitaly G. Polushkin –the concept of the article, methodological principles for the construction of the justification of tariffs, the general structure of the article, writing and editing of the article, responsibility for the content of the article.

Alexey V. Alatortsev – general principles of tariff policy.

Olga B. Otdelnova – general article structure and stakeholders collaboration description.