Новая парадигма управления травматолого-ортопедической помощью в трех возрастных группах

Список сокращений:

• ОМС – обязательное медицинское страхование
• ЕГИСЗ – Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

Интересы общества и современный ритм жизни сместили акценты оказания медицинской помощи в сторону ранней реабилитации, в том числе хирургической, и привели к сохранению высокого уровня физической активности, привычного качества жизни во всех возрастных группах. Отмечается активное внедрение в клиническую практику современных технологий лечения генетически детерминированной патологии у детей, дегенеративной патологии позвоночника и конечностей у взрослых, в том числе пожилого возраста, с использованием эндопротезов и других высокотехнологичных имплантатов, наряду c реконструктивными вмешательствами при острой травме и ее последствиях.

Благодаря реализации программы модернизации здравоохранения повысилась доступность медицинской помощи населению, высокотехнологическую медицинскую помощь стали активно оказывать различные медицинские организации, в том числе и частные клиники.

В настоящее время статус мировой медицины может быть определен форматом «4П» медицины [1–3]: персонализированной (индивидуальный подход к каждому пациенту), предиктивной (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивной (предотвращение появления заболеваний), партисипативной (мотивированное участие пациента)^{1, 2}.

Несмотря на акцент со стороны отечественного здравоохранения на обеспечение качества и доступности медицинской помощи населению, а также ее профилактической направленности, непосредственное участие пациента в формировании ответственности за свое здоровье до сих пор остается на достаточно низком уровне. Сопоставив имеющиеся профильные «ортопедо-травматологические» нозологии, возраст их появления и этиологию, авторы попытались сгенерировать возможную модель оказания помощи по данному профилю с учетом возрастной преемственности.

Цель работы – оптимизация организации травматолого-ортопедической службы с учетом нозологий разных возрастных групп.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе использованы материалы Федеральной службы государственной статистики и государственной статистической отчетности Министерства здравоохранения Российской Федерации, данные форм статистической отчетности Росстата: форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», форма № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях»^{3, 4}.

В качестве критериев оценки были проанализированы данные за 2019 год: распространенность болезней костно-мышечной системы; «деформирующих дорсопатий» и «артропатий», «травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин» (с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. населения); количество операций на костно-мышечной системе в абсолютных числах в 2019 году; количество выполненных вмешательств по эндопротезированию суставов за 2017–2019 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Аналитические тренды

1. Установлена крайняя вариабельность данных первичной диагностики патологии опорно-двигательного аппарата (форма статистического наблюдения № 12 за 2019 год) по регионам Российской Федерации (рис. 1). Среди возможных причин, влияющих на такую картину, авторы статьи рассматривают особенности первичной медико-санитарной помощи в регионах, возможную гипо- либо гипердиагностику, особенности работы региональных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), а также оснащенность и доступность технологий диагностики.

2. Анализ нозологической структуры также продемонстрировал противоречивость данных. К примеру, коды M40-43 (деформирующая дорсопатия), включающие 27 нозологических форм и косвенно отражающие наиболее частую патологию позвоночника, наиболее часто встречаются в Краснодарском и Алтайском краях, а также в Чукотском автономном округе. Подобный тренд выявлен и при анализе нозологической группы артропатий, где частота патологии не коррелирует с численностью населения и отражает особенности регионального учета (рис. 2). Сложности прослеживаются и в аспекте учета травм и отравлений. Комментировать тождественную первичную диагностику в регионах с различной плотностью населения и доступностью первичной и специализированной помощи затруднительно.

Количество проведенных оперативных вмешательств на костно-мышечной системе в 2019 г. приближается к полутора миллионам (1 363 648) (рис. 3). Однако вне учета остается часть вмешательств, выполненных в частных клиниках; также ни в одной из статистических форм нет данных об их структуре и осложнениях. Можно предполагать, что еще часть операций выполняется в формате «малых вмешательств» (репозиция под местной анестезией), особенно по смежным хирургическим профилям (первичная хирургическая обработка).

3. Проблема интерпретации данных усложняет поиск организационных решений. Очевидно, что расчет планируемых на лечение средств возможен по ключевым контрольным точкам. Отсутствие четкого учета нозологий, количества и структуры оперативных интервенций приводит к недооценке запланированных на лечение ресурсов по данному профилю медицинской помощи. При этом установленные ортопедические диагнозы детского возраста, имеющие показания к хирургическому лечению уже во взрослом возрасте, также не учитываются с точки зрения расчета планируемых расходов.

Пример дефицита учета ресурсов профильной плановой помощи продемонстрировал анализ количества операций по эндопротезированию крупных суставов (рис. 4). В 2019 г. в Российской Федерации было выполнено около 150 000 операций по эндопротезированию, преимущественно в медицинских организациях 3-го и 4-го уровней. Однако количество операций артропластики в частных клиниках учитывалось не всегда. Поэтому оценка развития травматолого-ортопедического направления с точки зрения внедрения эндопротезирования не является корректной.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ современных трендов травматолого-ортопедической службы показал ее изменчивость в течение последних трех десятилетий при сохранении практически исходной организационной структуры профильной помощи. Современная сравнительная оценка организационных моделей оказания помощи показывает их разнообразие, а доступность помощи не зависит от населенности и тарификации в регионах как в Российской Федерации, так и в странах с признанной развитой экономической моделью. Кроме того, денежная оценка лечения, к примеру, патологии позвоночника, не стандартизирована и не согласована между регионами. Также важно оценивать неуклонное повышение технологичности помощи с применением более современных систем диагностики, лечения, реабилитации и, соответственно, повышения ее стоимости.

Вызовы, стоящие перед нашей специальностью, можно условно разделить на технические, социально-экономические и организационные. Необходимость создания четкой вертикальной структуры организации, контроля и маршрутизации пациентов обуславливает потребность в организационных решениях распределения пациентов травматолого-ортопедического профиля по направлениям субспециальностей, обоснования и контроля систем финансирования различных видов травматолого-ортопедической помощи.

В соответствии с приоритетными направлениями государственной политики Российской Федерации определены следующие задачи: (1) создание национальной системы здравоохранения; (2) обеспечение преемственности медицинской помощи независимо от субъекта страны и юридической формы оказания медицинских услуг; (3) создание сервисов для граждан, которые позволят им получить помощь в различных жизненных ситуациях⁵.

Реализация поставленных задач стала возможной благодаря ЕГИСЗ. Однако выполнение этих задач в рамках базовой информатизации затруднительно ввиду огромного потока данных, интегрируемых в ЕГИСЗ^{6, 7, 8} [4]. Использовать их при сохранении прежней формы обработки и анализа информации будет невозможно, так как отсутствует инфраструктура, аналитические решения и модули для обработки информации [5–9]. Помимо инфраструктурных вопросов работы с «большими данными» важными составляющими являются аспекты управленческой зрелости и уровня культуры управления ими [6]. Сейчас следует констатировать их дефицит [7][8].

Таким образом, формулируется вопрос: «Как сделать понятной нашу профильную систему для травматологов-ортопедов, пациентов, организаторов здравоохранения, финансового сектора и фонда ОМС?».

Описанные выше вызовы мотивировали авторов предложить модель оказания травматолого-ортопедической помощи с учетом возрастной преемственности нозологий рассматриваемого профиля и включение подгрупп ортопедических заболеваний детского возраста, дегенеративных заболеваний, деструктивных, в т. ч. опухолевых и травматических в предлагаемый авторами организационныйконцепт (далее концепт «3ДТ»), которая может стать основой для более устойчивого и понятного организаторам здравоохранения функционирования национальной травматолого-ортопедической службы.

«3ДТ» концепт. Мы предложили концепцию, которая является гибкой организационной «матрицей» системы анализа ключевых направлений и критериев травматолого-ортопедической помощи с учетом региональных особенностей [10]. Основным преимуществом модели является ее простота с возможностью применения для всех участников, напрямую или косвенно задействованных в оказании помощи (травматологов-ортопедов, врачей других специальностей, органов власти и финансовых институтов, пациентов, их родственников и пациентских сообществ).

Профильная травматолого-ортопедическая помощь сводится к этим четырем секторам-направлениям. Мы назвали ее «концепция «3ДТ» (рис. 5).

Первая группа – «Д1» («детские» болезни костно-мышечной системы и их исходы). Доля больных этой группы составляет 8–10 %. Нозологический профиль направления «Д1» крайне широк и варьирует от аномалий развития опорно-двигательного аппарата до вторичных ортопедических осложнений основных генетических, неврологических заболеваний и их последствий. Сегодня большая доля детских болезней костно-мышечной системы лечится консервативно, однако эволюция технологий хирургической реабилитации и повышения уровня доказательности их эффективности диктуют необходимость более широкого их применения. Важным аспектом является возрастная и междисциплинарная преемственность. Именно искажение этого условия приводит к парадоксальной проблеме резкого номинального снижения частоты заболеваемости церебральным параличом после 18 лет, как и деформирующими дорсопатиями, так как многие ортопедические нозологии детского возраста не имеют обоснованных со стороны фонда ОМС расходов «взрослых» диагнозов. Этот аспект отражает как название «детский церебральный паралич», применяемый только в странах постсоветского пространства, так и в трендах научных публикаций. В международных библиографических базах данных соотношение работ по церебральному параличу у детей и взрослых в среднем 1:3, в России 1:8. Большая часть описываемой патологии в процессе взросления и прогрессирования инволютивных процессов неминуемо переходит в группу дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы (рис. 6).

Вторая группа – «Д2» (дегенеративная и инволютивная патология костно-мышечной системы). Можно сколько угодно приводить статистику по артропатиям и деформирующим дорсопатиям, но очевидно, что начиная с 35–40 лет и заканчивая длинным жизненным циклом бóльшая часть населения страдает заболеваниями опорно-двигательного аппарата, и поэтому сама по себе статистика обобщенного учета нозологических форм имеет мало смысла без оценки клинически значимых форм.

Важно динамически оценивать «емкость» патологии и ресурсную базу для лечения (объемы помощи в рамках ОМС и федерального бюджета), в том числе нужно анализировать, сколько действительно необходимо операций по артропластике и какая база должна быть для их эффективного применения.

Еще одним важным аспектом секторов «Д1» и «Д2» является невозможность применения «ситуативной матрицы», т. е. оплаты за законченный случай. Ирония ситуативной модели страхового случая состоит в том, что если МКБ-нозологии считать страховым случаем, то система полностью поглотится деформирующими, дегенеративными заболеваниями с потенциальной тотальной встречаемостью. Это обуславливает приоритизацию специальных государственных программ финансирования и реабилитации этих групп пациентов, включая психологическое, педагогическое, социальное сопровождение.

Третья группа – «Д3» (деструктивные заболевания опорно-двигательного аппарата опухолевого или инфекционного происхождения), куда мы относим онкологию и воспалительные заболевания, втом числе периимплантную инфекцию. Частота патологии в этой группе (с учетом особенностей статистического учета) крайне вариабельна и составляет 3–15 %, но в отличие от других групп имеет тенденцию к возрастанию с увеличением возраста пациентов (рис. 6). Группа требует единого доступа к цифровым регистрам для специалистов различного профиля (травматологов-ортопедов, хирургов, онкологов, инфекционистов, фтизиатров, клинических фармакологов) для структуризации данных и профессиональной преемственности в лечении. Помимо онкологической патологии с вовлечением опорно-двигательного аппарата, важно учитывать специфические и неспецифические инфекционные процессы, включая периимплантные, особенно в разрезе прогрессии реконструктивных вмешательств с применением различных имплантов. Очевидно, что увеличение объема помощи в остальных группах количественно будет прямо коррелировать с объемом пациентов с деструктивными процессами. Этот тренд определяет необходимость планирования и расширения ресурсной базы с учетом региональной маршрутизации и логистики регионального (отдельные палаты) и федерального (формирование системы отделений и специализированных клиник гнойной остеологии) коечного фонда. Игнорирование этого тренда приведет к лавинообразному прогрессированию потенциально витальных осложнений у социально значимого трудоспособного населения.

Четвертую группу «Т» (травма костно-мышечной системы и ее последствия) по значимости для общества следует ставить на первое место. Травма встречается в любом возрасте, по данным Росстата травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин в структуре болезней занимают второе место (90,4 на 1000 населения) после болезней органов дыхания.

Направления модели «3ДТ» требуют принципиально различных подходов стандартизации и оплаты. Группы «Д1» и «Д2» требуют реализации через национальные (федеральные) программы с приоритетом на концепцию «4П» и «3ДТ», для групп «Д3» и «Т» применим подход стандартизации и оплаты за законченный случай в рамках ОМС.

Цели «Д1» и «Д2» разнятся. Если для «Д1» это своевременное выявление и контроль течения заболевания, то для «Д2» это раннее лечение с профилактикой ухудшений, тем самым восстановление и(или) поддержание уровня функциональной активности и качества жизни. Для групп «Д1» и особенно «Д2» критерии включения и показания к операции легко могут быть подменены погоней за более выгодными тарифами оплаты за случай, неизбежно будут приводить к нерегулируемому росту случаев лечения более «легких» и «выгодных пациентов» со стороны медицинских организаций принарастании запросов со стороны общества, соответственно ложной необходимости увеличения ресурсоемкости профильной помощи. Это приведет к еще более серьезному дисбалансу в работе системы страховой медицины. Таким образом, требуется учет пациентов группы «Д2» через регистры, а оказание высокотехнологической помощи при дегенеративных заболеваниях крупных суставов и позвоночника необходимо жестко регулировать. Для помощи пациентам данной группы необходимо активно использовать программы консервативного лечения и профилактики, которые также требуют пересмотра финансирования для «мотивации» вовлеченности медицинских учреждений различного уровня, наряду с высокотехнологичной помощью. В секторе «Д2» очевидна необходимость в софинансировании по различным источникам из-за высокой стоимости качественных инновационных имплантов и сложности обеспечения стандартизированного качества помощи, мультидисциплинарного сопровождения (контроля веса, функциональной и трудовой активности, в том числе со стороны пациента).

В связи с этим становятся очевидными три аспекта. Первый – пациент-ориентированный подход, является мотивационной стороной модели и должен быть направлен на участие пациента и его окружения в выборе стратегии управления здоровьем. Второй – повышения уровня цифровизации, скорости оборота и интеграции информации, что заложено в платформу для пересмотра федеральных клинических рекомендаций (не реже 3 лет), порядков и стандартов оказания помощи (статус прежний). Наконец третье – интеграция данных в платформу профессионального образования [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Направления модели «3ДТ» требуют различных подходов стандартизации и оплаты. Группы «Д1» и «Д2» требуют реализации через национальные (федеральные) программы с приоритетом на концепцию 4П и 3ДТ, для групп «Д3» и «Т» применим подход стандартизации и оплаты за законченный случай в рамках ОМС.

Преимущества модели «3ДТ» заключаются в возможности экстраполяции этого концепта на любой регион Российской Федерации с учетом различия их ресурсов, необходимости цифрового анализа данных и оценки работы профильной службы по ключевым показателям эффективности всеми заинтересованными сторонами, а интегральным критерием ее результативности будет являться оценка развития этих направлений в целом, а не отдельных видов помощи.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Основными препятствиями внедрения модели на текущий момент являются отсутствие понимания объема помощи за счет дефицита инструментов обработки данных, нормативных и образовательных платформ.

В каждом секторе необходимо очертить базовый, дополнительный и факультативный объемы помощи. Все регионы должны иметь базовый уровень, а возможность государственного финансирования факультативной помощи не может осуществляться без обеспечения базового.

Эти обстоятельства потребуют повышения уровня цифровизации и интеграции информации, пересмотра федеральных клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания помощи, наконец, их интеграции в платформу профессионального образования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

А.В. Губин, С.О. Рябых – идея исследования, обсуждение концепта, подборка и анализ материала, написание текста, редактирование рукописи.

Н.В. Хан – концепция и дизайн исследования, подборка и анализ материала, написание текста, редакция.

А.В. Бурцев, Е.Н. Овчинников, М.С. Ветрилэ, И.В. Пуляткина – обсуждение концепта, сбор и обработка данных.

И.А. Соломянник, Д.Д. Тесакова – сбор и обработка данных.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Alexander V. Gubin, Sergey O. Ryabykh – research concept and design, selection and analysis of material, text writing, editorial staff.

Ninel V. Khan – research idea, selection and analysis of material, text writing, editorial staff.

Alexander V. Burtsev, Evgeny N. Ovchinnikov, Marcel S. Vetrile, Irina V. Pulyatkina – concept discussion, data collection and processing.

Irina A. Solomyannik, Daria D. Tesakova – data collection and processing.