Дистанционный мониторинг в управлении здоровьем пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

Список сокращений:

• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение
• ТМТ – телемедицинские технологии

Старение населения ведет к росту числа хронических заболеваний и формирует все более многочисленную группу пациентов, нуждающихся в длительном ведении в первичном звене. К числу наиболее распространенных хронических заболеваний у пожилых относится артериальная гипертензия (АГ), которая существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. С возрастом распространенность АГ возрастает и у лиц пожилого и старческого возраста достигает 60–75 % [1], при этом контроль заболевания затрудняется снижением приверженности к терапии, наличием коморбидных состояний и когнитивных нарушений [2].

В последние годы телемедицинские технологии (ТМТ) занимают все более значимое место в управлении лечением, а одним из их основных направлений становится дистанционный мониторинг, в том числе у пациентов пожилого возраста. ТМТ позволяют врачам и другим медицинским работникам эффективно наблюдать пожилых пациентов, своевременно корректировать лечение и быстро реагировать на изменения состояния здоровья. При АГ, других сердечно-сосудистых заболеваниях и сахарном диабете дистанционный мониторинг обеспечивает регулярный контроль уровня артериального давления (АД), гликемии и других параметров, что способствует более стабильному течению заболевания [3]. Международный экспертный позиционный документ S. Omboni и соавт. [4] суммировал данные клинических исследований ТМТ при АГ и показал, что использование дистанционного мониторинга АД, в том числе у пациентов старших возрастных групп, ассоциируется с улучшением контроля АГ и потенциальным снижением потребности в очных визитах за счет дистанционного взаимодействия с медицинским персоналом.

В многоцентровом британском исследовании, посвященном телемониторингу и самоконтролю при АГ (Telemonitoring and Self-Management in Hypertension Trial 4, TASMINH4), в которое включили 1182 пациента с неконтролируемой АГ среднего и пожилого возраста, было показано, что дистанционный самоконтроль АД с ТМТ поддержкой и коррекцией терапии по результатам домашних измерений приводит к более выраженному снижению систолического АД примерно на 4–5 мм рт. ст. по сравнению с традиционным контролем в условиях первичного звена. Этот эффект сохранялся на протяжении 12 месяцев наблюдения [5]. В российском исследовании дистанционного мониторинга АД у 166 пациентов старших возрастных групп у 99,4 % участников на протяжении периода наблюдения сохранялись контролируемые значения АД. Одновременно отмечено повышение мотивации к регулярному измерению АД и приему назначенных препаратов, что связывалось с постоянным дистанционным контролем и регулярной обратной связью с врачом [6].

ТМТ повышают доступность и удовлетворенность медицинской помощью у пожилых пациентов, в том числе за счет сокращения времени и затрат на поездки к врачу, что особенно важно для жителей сельской местности и лиц с ограниченной мобильностью [7]. Телемедицина также снижает частоту повторных госпитализаций и обращений за неотложной помощью у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, что в долгосрочной перспективе уменьшает затраты системы здравоохранения, улучшает качество жизни [8] и снижает нагрузку на медицинский персонал за счет оптимизации маршрутизации и сокращения числа очных визитов [9].

В ряде исследований показано, что ведение пациентов с помощью ТМТ обладает не только клинической, но и экономической эффективностью. На основе регистра PREDICT RM была разработана экономическая модель дистанционного мониторинга пациентов 65–89 лет с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами, продемонстрировавшая снижение частоты госпитализаций, экономию затрат на стационарное лечение, прирост продолжительности жизни и благоприятное соотношение «затраты–эффективность», соответствующее высокоэффективной стратегии здравоохранения [10].

Вместе с тем данные международного опроса PaRIS (Patient-Reported Indicator Surveys – опрос показателей, сообщаемых пациентами) показывают, что цифровые технологии по-прежнему используются недостаточно широко среди пациентов с хроническими заболеваниями [11].

Несмотря на очевидную эффективность и потенциал широкого внедрения ТМТ, особенности применения существующих платформ дистанционного мониторинга в реальной практике ведения амбулаторных пациентов с хроническими заболеваниями в Российской Федерации остаются недостаточно изученными.

Цель: оценить эффективность платформы дистанционного мониторинга «МедиСимо» при ведении пациентов с АГ в возрасте 60 лет и старше, наблюдающихся в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 01.03.2024 по 01.04.2025 проведено проспективное исследование пациентов с АГ с формированием ретроспективной группы контроля. В исследование включали пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) Московской области: ГБУЗ МО «Видновская клиническая больница», ГБУЗ МО «Домодедовская больница», ГБУЗ МО «Дубненская больница», Талдомское отделение, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»).

Группа дистанционного мониторинга

В исследование включали пациентов в возрасте 60 лет и старше с подтвержденным диагнозом артериальной гипертензии, постоянно получающих антигипертензивную терапию. Дополнительными критериями включения являлись наличие смартфона, возможность его самостоятельного использования и подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Пациенты с декомпенсированными соматическими заболеваниями, существенно ограничивающими повседневную активность, выраженными нарушениями зрения, препятствующими использованию смартфона, а также с психическими, неврологическими или когнитивными расстройствами, делающими невозможным понимание инструкций и работу с мобильным приложением, в исследование не включались. Не включались также пациенты с иными состояниями, которые, по мнению лечащего врача, исключали возможность самостоятельного использования смартфона.

Из исследования исключали пациентов, у которых в период наблюдения (12 месяцев) наступала смерть, отмечалось клиническое ухудшение, не позволяющее продолжать участие в программе дистанционного мониторинга, происходила смена места жительства за пределы зоны обслуживания участвующих медицинских организаций или возникали неустранимые технические проблемы при использовании смартфона.

Критериям включения соответствовали 247 человек. За 12 месяцев наблюдения из группы пациентов, которые участвовали в дистанционном мониторинге, выбыли 34 человека по причинам: летальный исход (n = 7), невозможность продолжать наблюдение в связи с тяжестью состояния (n = 12), переезд в другой город (n = 6), трудности использования смартфона (n = 9). В итоговый анализ включены 213 пациентов (рис.).

Платформа для дистанционного мониторинга

В качестве инструмента дистанционного мониторинга использовалась медицинская платформа «МедиСимо» (ООО «АйПи-Ком», Россия) – зарегистрированная система дистанционного наблюдения за пациентами, включенная в единый реестр российского программного обеспечения (реестровая запись № 23035 от 28.06.2024)¹. Каждый пациент получал индивидуальный доступ к платформе на 12 месяцев, включающий мобильное приложение и веб-интерфейс с адаптированной анкетой для пациентов с АГ, персонализированными напоминаниями о приеме лекарственных препаратов, настраиваемым дневником здоровья для самоконтроля, возможностью формирования запроса на консультацию и проведения телемедицинской консультации, а также обучающими материалами и базой знаний с элементами искусственного интеллекта, содержащей ответы на частые вопросы по АГ, подготовленные специалистами МОНИКИ. Для врачей платформа обеспечивает единое рабочее место с доступом к назначениям, дневникам самоконтроля и истории коммуникаций, а также интеграцию с медицинскими информационными системами через REST API.

Все пациенты в группе дистанционного мониторинга после заполнения исходной анкеты в программе получали персонализированные напоминания о приеме лекарственных препаратов и настраиваемый дневник здоровья. В протоколе было предусмотрено правило: при регистрации пропуска ≥20 % доз назначенной терапии инициировался контакт с пациентом.

Контрольная группа

Контрольная группа формировалась ретроспективно после завершения наблюдения основной группы на основании сходных критериев включения: возраст 60 лет и старше, подтвержденный диагноз артериальной гипертензии и постоянный прием антигипертензивной терапии. В контрольную группу отбирали пациентов, для которых были доступны полные данные о предшествующих 12 месяцах стандартного наблюдения в АПУ без использования платформы дистанционного мониторинга. В каждом центре включали по 100 пациентов, деперсонифицированные данные которых использовали для анализа, всего включено 400 пациентов (рис.). Возможность пользования смартфоном у участников контрольной группы не оценивалась.

Оцениваемые параметры

В изучаемых группах на визите 1 (точка 0) оценивали социально-демографические характеристики (пол, возраст, образование, место и условия проживания, занятость), а также факторы риска (курение, ожирение / избыточная масса тела), анамнестические данные о сердечно-сосудистых событиях, сопутствующие заболевания и проводимую медикаментозную терапию.

В обеих группах в точке 0 и через 12 месяцев оценивали уровни АД и частоты сердечных сокращений, параметры терапии АГ (число препаратов, кратность приема), число пациентов, прошедших диспансеризацию в течение года и снизивших массу тела, а также количество визитов в АПУ, телемедицинских консультаций и госпитализаций.

В группе дистанционного мониторинга оценена приверженность пациентов к лечению по шкале Мориски–Грин MMAS-4 [12].

Статистический анализ

В исследовании использована описательная статистика: для качественных переменных приводили абсолютные значения (n) и доли (%). Изученные количественные признаки не соответствовали нормальному распределению по критерию Колмогорова–Смирнова и представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й перцентили). Различия показателей между группами оценивали с использованием критерия χ² Пирсона, при малых ожидаемых частотах – точного критерия Фишера. Для сравнения долей в парных выборках применяли критерий Мак-Немара, для сравнения медиан независимых выборок – критерий Манна–Уитни, а медиан парных выборок – критерий Вилкоксона. Частоту обращений в АПУ, госпитализаций и телемедицинских консультаций сравнивали между группой пациентов, использовавших платформу дистанционного мониторинга, и контрольной группой с пересчетом показателей на одного пациента в год. Уровень статистической значимости для всех сравнений принимали равным p < 0,05. Статистическую обработку данных выполняли в табличном процессоре Microsoft Excel 2021 (Microsoft, США) с использованием стандартных встроенных инструментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные клинико-демографические характеристики пациентов в группах дистанционного мониторинга (n = 213) и ретроспективного контроля (n = 400) были сопоставимы по всем основным параметрам (табл. 1). В обеих группах медиана возраста составляла 73 года, доля женщин превышала половину выборки. Большинство участников имели среднее образование и проживали преимущественно в городской местности. Около трех четвертей пациентов жили совместно с семьей, примерно каждый пятый на момент включения в исследование продолжал трудовую деятельность.

Частота модифицируемых факторов риска, включая курение и ожирение / избыточную массу тела, была близкой в обеих когортах и составила около 23 % для курения и около 40 % для ожирения или избыточной массы тела. Структура перенесенных сердечно-сосудистых событий (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения) также не различалась и в совокупности отмечалась примерно у каждого пятого пациента.

Сопутствующие заболевания также имели сходное распределение в обеих группах: наиболее часто встречались заболевания опорно-двигательного аппарата и нарушение зрения, далее в порядке убывания частоты: заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, фибрилляция предсердий и заболевания почек.

Профиль медикаментозной терапии был сопоставимым: доли пациентов, получавших основные классы антигипертензивных препаратов, статины и регулярно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, не отличались в группах исследования (табл. 1).

Обучающие видеоматериалы просмотрели и положительно оценили 75 % (n = 160) участников из группы дистанционного мониторинга, отметив удобный формат и понятность представленной информации. В среднем на медицинскую базу знаний и модуль искусственного интеллекта, предназначенные для поддержки решений по фармакотерапии АГ и модификации образа жизни, приходилось 3,6 запроса в сутки на одного пациента.

Регулярное ведение дневников здоровья и предоставление информации о приеме препаратов отмечено у 88 % пациентов, которые при личной беседе с медицинским работником через 12 месяцев от начала использования программы подчеркивали ее высокую мотивирующую роль. В группе дистанционного мониторинга медиана числа визитов в АПУ составила 3,6 (2,4; 5,1) на пациента в год, что примерно вдвое меньше по сравнению с контрольной группой; при этом частота госпитализаций также снизилась в два раза, а число телемедицинских консультаций было в 2,8 раза выше (табл. 2).

В исходной точке группы дистанционного мониторинга и контроля не различались по уровням систолического и диастолического АД, частоте сердечных сокращений, доле пациентов с целевыми значениями АД, а также по числу и кратности приема антигипертензивных препаратов: один препарат принимали 22,5 и 25,3 % пациентов, однократный прием препаратов пролонгированного действия отмечен у 22 % участников. Через 12 месяцев в группе дистанционного мониторинга зарегистрировано снижение частоты монотерапии (до 12,7 %) и доли пациентов, принимающих препараты 2–3 раза в сутки (до 69,7 %; p < 0,001), тогда как в группе контроля структура терапии существенно не изменилась.

У пациентов в группе дистанционного мониторинга отмечено повышение приверженности к лечению по шкале Мориски–Грин (увеличение медианы с 2 до 3 баллов; p < 0,05), также отмечено статистически значимое снижение систолического АД на 7 мм рт. ст. (со 151 до 144 мм рт. ст.; p < 0,05) и тенденция к снижению диастолического АД (с 91 до 86 мм рт. ст.; p > 0,05), тогда как в группе контроля значимых изменений АД не наблюдалось; доля пациентов с целевыми значениями АД < 130/80 мм рт. ст. увеличилась с 33,3 % (71 пациент) до 78,4 % (167 пациентов), в группе контроля существенных изменений не было. Дополнительно в группе дистанционного мониторинга по сравнению с контролем отмечено большее число пациентов, прошедших диспансеризацию в течение года (93,9 % против 63 %; p < 0,05) и достигших клинически значимого снижения массы тела среди прошедших диспансеризацию (14,1 % против 3,9 %) (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведение пациентов с АГ в возрасте старше 60 лет с использованием дистанционного мониторинга в нашем исследовании продемонстрировало повышение эффективности антигипертензивной терапии, что выразилось в достижении целевых уровней АД у 78,4 % пациентов при исходно сопоставимых характеристиках с ретроспективной контрольной группой. Доля пациентов с контролируемым АД после 12-месячного наблюдения сопоставима с результатами других российских исследований дистанционного мониторинга, что подтверждает воспроизводимость эффекта и его клиническую значимость. При этом по величине эффекта наш результат даже превосходит данные пилотных 6-месячных проектов: в исследовании Ю.А. Шараповой и соавт. [13] целевые значения АД достигнуты у 43,1 % пациентов на фоне снижения систолического и диастолического АД, роста доли комбинированной терапии и фиксированных комбинаций и уменьшения частоты вызовов скорой помощи. В работе Е.В. Филиппова и соавт. [14] за аналогичный период целевые уровни АД 135/85 мм рт. ст. были достигнуты у 70 % пациентов, главным образом за счет интенсификации антигипертензивной терапии.

Высокая доля пациентов с целевыми уровнями АД при использовании дистанционного мониторинга, по-видимому, связана с оптимизацией медикаментозной терапии: увеличением доли двух- и трехкомпонентных схем и более частым назначением препаратов пролонгированного действия с однократным приемом в сутки. Это соответствует современным международным рекомендациям по ведению АГ и данным исследований, показывающих, что переход на двойную и тройную комбинированную терапию, особенно в форме фиксированных комбинаций, обеспечивает более выраженное снижение АД и улучшает приверженность за счет упрощения режима приема [15–17].

Полученные результаты свидетельствуют о клинической значимости дистанционного мониторинга как инструмента, способного оказывать влияние не только на контроль АД, но и на ключевые поведенческие и организационные аспекты ведения пациентов. Вероятно, выявленный эффект обусловлен сочетанием нескольких факторов, включая более частое наблюдение и контроль состояния, своевременную обратную связь и возможность ранней коррекции терапии при недостаточной эффективности лечения [13].

У пациентов, находившихся под дистанционным мониторингом, также отмечалось повышение приверженности к лечению, что имеет принципиальное значение, поскольку недостаточная приверженность остается одной из основных причин неудовлетворительного контроля АГ в реальной клинической практике [18]. В этой связи использование ТМТ, вероятно, опосредованно способствовало улучшению исходов за счет более регулярного приема препаратов и усиления личной ответственности пациента за собственное лечение.

В нашем исследовании в группе дистанционного мониторинга по сравнению с контролем отмечено большее число пациентов, прошедших диспансеризацию в течение года (93,9 % против 63 %; p < 0,05), и более высокая доля лиц, достигших клинически значимого снижения массы тела среди прошедших диспансеризацию (14,1 % против 3,9 %), что свидетельствует о более активном участии пациентов в модификации факторов риска при использовании платформы «МедиСимо». Эти наблюдения согласуются с результатами других работ, где показано, что пожилые пациенты, использующие телемедицинские технологии, с большей вероятностью соблюдают врачебные рекомендации, чаще контролируют свое состояние здоровья и получают более своевременные медицинские вмешательства, что может способствовать снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт и инфаркт миокарда [8][19].

Оценку удобства и комфортности использования платформы дистанционного мониторинга пациенты проводили на протяжении всего периода наблюдения. Наличие настраиваемого дневника здоровья, возможности задать вопрос врачу-куратору и оперативно получить ответ, а также сообщать о возникающих трудностях, вероятно, способствовало более активному участию пациентов в процессе лечения и повышению приверженности к назначенной терапии, что согласуется с данными исследований по дистанционному мониторингу АД и другим программам удаленного наблюдения [18][20][21].

В нашем исследовании регистрация ≥20 % пропусков приема назначенной терапии служила основанием для целенаправленного контакта с пациентом для уточнения причин нарушений, выявления возможных барьеров и совместного планирования шагов по их преодолению. Такой подход, вероятно, способствовал улучшению контроля целевых показателей, укреплению взаимодействия пациента с врачом и сохранению интереса значительной части пациентов к продолжению дистанционного мониторинга. Это согласуется с данными кластер-рандомизированного исследования K.L. Margolis и соавт. [22], в котором программа домашнего телемониторинга АД с интенсивным дистанционным сопровождением фармацевта обеспечила значимое улучшение контроля АД по сравнению со стандартной практикой в период активного вмешательства, тогда как после завершения программы достигнутый эффект постепенно снижался, что подчеркивает необходимость поддерживающих вмешательств для долгосрочного сохранения результата

Ограничения исследования и направления дальнейших исследований

Исследование имеет ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Технические и социальные факторы могут ограничивать использование платформы дистанционного мониторинга: препятствиями являются особенности и функциональные ограничения смартфона, доступность интернет-соединения, сложности взаимодействия пациента с платформой, необходимость помощи родственников или социальных работников у части пациентов, а также отказы от участия на фоне роста телефонного мошенничества и опасений по поводу утечки персональных данных. Кроме того, использование смартфона как обязательного условия участия и отсутствие многофакторной статистической корректировки при сроке наблюдения 12 месяцев не позволяют в полной мере оценить устойчивость и независимость выявленных эффектов.

Контрольная группа формировалась ретроспективно и включала только пациентов с полной документацией за 12 месяцев, что повышает риск отборочного смещения и снижает контроль над смешивающими факторами. Поскольку в исследование включали пациентов 60 лет и старше, находящихся под диспансерным наблюдением в АПУ Московской области, обобщение результатов на более молодые группы, другие регионы и уровни помощи ограничено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение платформы дистанционного мониторинга на базе платформы «МедиСимо» у пациентов старше 60 лет с АГ сопровождалось снижением систолического АД и увеличением доли пациентов, достигших целевых уровней АД. Это вмешательство также улучшало приверженность к лечению, оптимизировало режим антигипертензивной терапии и способствовало более активному участию пациентов в контроле факторов риска при одновременном снижении частоты очных обращений и госпитализаций, при увеличении числа телемедицинских консультаций.

Соответствие принципам этики. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (версия 2024 года) Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения биомедицинских исследований. Протокол № 11 от 20.10.2022 одобрен независимым комитетом по этике ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского». Получено письменное информированное согласие от всех пациентов, включенных в исследование. Все данные пациентов были деперсоницифицированы.

Доступ к данным исследования. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у авторов по обоснованному запросу. Данные и статистические методы, представленные в статье, прошли статистическое рецензирование редактором журнала – сертифицированным специалистом по биостатистике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Ethics statements. The study was conducted in accordance with the World Medical Association's Declaration of Helsinki (2024 version) on ethical principles for medical research involving human subjects. The protocol No. 11 dated 20.10.2022 was approved by the independent ethics committee of the Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky. Written informed consent was obtained from all patients included in the study or their legal representatives.

Data availability. The data confirming the findings of this study are available from the authors upon reasonable request. Data and statistical methods used in the article were examined by a professional biostatistician on the National Health Care (Russia) Journal editorial staff.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

Т.К. Чернявская: идея, концепция, исследования, организация, планирование и координация исследования, написание, редактирование текста, разработка анкеты, утверждение окончательной версии для публикации. Е.П. Какорина: обсуждение идеи, разработка дизайна исследования, критический пересмотр текста. А.В. Новиков: обработка и анализ результатов исследования, статистическая обработка данных. Н.А. Фролов: подготовка иллюстрированного и графического материалов, анализ и интерпретация результатов исследования. Е.Ю. Уварова: разработка анкеты, сбор данных, анализ материала. З.В. Бажанова: оформление рукописи, сбор, анализ и обобщение данных литературы, редактирование текста.

Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Tatyana K. Chernyavskaya: idea, concept, research, organization, planning and coordination of the research, writing, editing of the text, development of the questionnaire, approval of the final version for publication. Ekaterina P. Kakorina: discussion of the idea, development of the research design, and critical review of the text. Alexey V. Novikov: processing and analysis of research results, statistical data processing. Nikita A. Frolov: preparation of illustrated and graphic materials, analysis and interpretation of research results. Elena Yu. Uvarova: questionnaire development, data collection, and material analysis. Zoya V. Bazhanova: manuscript formatting, collection, analysis, and synthesis of literature data, and text editing.

All the authors approved the final version of the article.