Медико-социальная проблема и организация медицинской помощи инвалидам вследствие болезней органов дыхания в связи с развитием ковидной инфекции

Список сокращений:

• БОД – болезни органов дыхания
• МСЭК – медико-социальная экспертиза

Инвалидность среди населения – важнейший индикатор медико-социальных проблем во всем мире. Показатели инвалидности являются отражением как уровня здоровья и качества лечебно-профилактических мероприятий, так и состояния социальной защиты человека с дефектом состояния здоровья. Организация медицинской помощи пациентам с хроническими болезнями органов дыхания (БОД) на сегодня является приоритетной задачей не только пульмонологической службы, но и всех звеньев системы здравоохранения. Несмотря на выполнение мероприятий по профилактике болезней органов дыхания, охват пациентов диспансерным наблюдением, уровень первичной и общей заболеваемости не имеет тенденции к снижению, сохраняется высокий уровень инвалидизации пациентов, ухудшается их качество жизни [1–4]. В связи с этим использование информационно-телекоммуникационных технологий и рекомендаций профессиональных сообществ в деятельности врачей первичного звена здравоохранения, информированность их об основных организационно-распорядительных и нормативно-правовых актах, регламентирующих порядок предоставления медицинской помощи пациентам с БОД, остается актуальным и приоритетным направлением в деятельности медицинских организаций первичного звена [5].

Первостепенная роль в организации оказания медицинской помощи пациентам с БОД, безусловно, отводится специалистам первичного звена здравоохранения и амбулаторно-поликлиническому этапу, так как основной объем работы по своевременному раннему выявлению хронических форм БОД и ведущая роль в проведении лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, в том числе пациентам, имеющим инвалидность, проводится в поликлинике по месту жительства [6][7].

Инвалиды вследствие заболеваний органов дыхания – это особая группа пациентов, требующих постоянного диспансерного наблюдения и оказания эффективной реабилитационной помощи. Основной причиной снижения необходимого объема медицинской помощи инвалидам остается низкая укомплектованность поликлиник врачами – участковыми терапевтами, пульмонологами и другими специалистами [6].

Эффективность организации медицинской помощи, объем и виды лечебно-диагностических мероприятий, реабилитации инвалидов резко снизились в период развития COVID-19 [7][8].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения организации медицинской помощи инвалидам вследствие БОД проанализированы протоколы и акты освидетельствования инвалидов в Бюро медико-социальной экспертизы по Республике Башкортостан и медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у).

Учетными признаками явились: объем консультации инвалидов врачами – терапевтами, пульмонологами и прочими специалистами, частота проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе при наличии сопутствующих заболеваний, объем проведенных реабилитационных мероприятий (лечебная физическая культура, массаж, фито- и физиотерапия, небулайзерная терапия, медико-психологическое консультирование), частота госпитализаций. Объем наблюдения составил 271 инвалид вследствие БОД, из них 132 инвалида в 2019 г. (до наступления пандемии COVID-19) и 139 инвалидов в 2021 г., то есть в период ее развития.

С целью совершенствования медицинской помощи инвалидам проведена оценка правильности оформления формы 088/у (направление на медико-социальную экспертизу) пациентов с БОД за 2019 г. (298 направлений) и после 12 обучающих онлайн-семинаров с врачами поликлиник за 2021 г. (285 направлений). Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 27н, Министерства здравоохранения Российской Федерации № 36н от 01.02.2021¹, действующим на момент проведения исследования, была утверждена форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядок ее заполнения.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием абсолютных, относительных и средних величин. Достоверность результатов исследования определена с использованием критерия Стьюдента.

Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию диспансерного наблюдения за состоянием здоровья граждан, в 2019–2021 гг. являлся Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 173н² и действующий на момент проведения исследования. С 01.09.2022 г. вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н³.

Инвалиды вследствие болезней органов дыхания подлежат ежегодному диспансерному наблюдению: у терапевта (один раз в три месяца), у пульмонолога (один раз в шесть месяцев). С бронхиальной астмой предусмотрено дополнительное наблюдение у аллерголога один раз в год.

Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 402н, Министерства здравоохранения Российской Федерации № 631 от 10.06.2021 г.⁴ утвержден перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных, в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, в который входят основные и дополнительные методы обследования.

К основным методам относятся:

1. Консультация врача-терапевта, или врача общей практики (семейного врача), или врача-пульмонолога (давностью не более 1 месяца с даты проведения). Консультация необходима в целях определения формы и тяжести течения, активности процесса, наличия и частоты обострений, распространенности патологического процесса, включения органов-мишеней, наличия осложнений, степени выраженности дыхательной недостаточности.
2. Общий (клинический) анализ крови (давностью не более 1 месяца с даты проведения); биохимический (общеклинический) анализ крови с обязательным указанием уровней общего белка и его фракций, серомукоида, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы (давностью не более 1 месяца с даты проведения).
3. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях с описанием результатов (давностью не более 2 месяцев с даты проведения).
4. Исследование функции внешнего дыхания (базисные пробы и пробы с бронхолитиком) (давностью не более 2 месяцев с даты проведения).
5. Пульсоксиметрия (давностью не более 2 месяцев с даты проведения).

В случае необходимости уточнения характера поражения органов дыхания или получения дополнительных сведений по сопутствующим заболеваниям предусмотрены дополнительные медицинские обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изучение организации медицинской помощи 132 инвалидам вследствие болезней органов дыхания в 2019 г. показало, что среди них 65,2 % составили инвалиды с хронической обструктивной болезнью легких, 24,2 % – с бронхиальной астмой, 10,6 % – с бронхоэктатической болезнью. Большая часть из них имели III группу инвалидности (85,6 %), II группа была у 14,4 % инвалидов. В результате исследования установлено, что в 2019 г. 100,0 % инвалидов получили стационарное лечение (168,9 госпитализаций на 100 инвалидов). Средняя длительность стационарного лечения составила 17,6 дня (табл. 1).

Проведенный анализ выполненных объемов и видов медицинских обследований и консультаций в поликлинике инвалидами вследствие БОД в 2019 г. позволил установить, что все инвалиды были консультированы врачами-терапевтами, но не в полном объеме. Всего проведено 324,2 консультации на 100 инвалидов, меньше всего инвалидам вследствие бронхоэктатической болезни – 228,6 на 100 инвалидов. Согласно нормативным документам врачами-пульмонологами должно было быть проведено не менее двух консультаций за год. По данным нашего исследования, в среднем была выполнена одна консультация врачом-пульмонологом (с частотой 118,9 консультации на 100 инвалидов).

Анализ объема и видов проведенных обследований показал: несмотря на то что все инвалиды получили то или иное обследование, частота их была ниже, чем предусмотрено нормативами⁵. Так, в 2019 г. было проведено в среднем 5 обследований одному инвалиду (567,4 на 100 инвалидов), 2 лабораторных обследования (222,7 на 100 инвалидов), 3 инструментальных (342,4 обследования на 100 инвалидов).

Установлено, что 34,8 % инвалидов были консультированы врачами клинических специальностей – это лишь каждый третий инвалид (кардиологом, аллергологом, хирургом, травматологом), что составило 43,2 консультации на 100 инвалидов. Однако 16,4 % инвалидов с сопутствующими заболеваниями не были проведены никакие обследования по сопутствующему заболеванию.

Изучение объема и видов реабилитационных мероприятий, полученных инвалидами с целью улучшения состояния здоровья и профилактики осложнений заболевания, показало, что в течение 2019 года большинство из них получали те или иные реабилитационные мероприятия, однако объем оказанной медицинской помощи инвалидам не полностью соответствовал регламентирующим документам (табл. 2).

Анализ медицинской помощи, оказанной в 2021 г. в период пандемии COVID-19, показал, что значительно снизился уровень госпитализации инвалидов. Так, лишь 40,3 % инвалидов получили стационарное лечение (139,2 госпитализации на 100 инвалидов), чаще инвалиды с бронхоэктатической болезнью. Средняя длительность пребывания в стационаре также снизилась и составила 10,2 койко-дня, в том числе при лечении инвалидов с хронической обструктивной болезнью легких – 12,1 койко-дня, с бронхоэктатической болезнью – 9,1 койко-дня, с бронхиальной астмой – 8,5 койко-дня.

В 2021 г. врачами-терапевтами консультирована половина инвалидов (56,8 %), чаще инвалиды вследствие бронхиальной астмы, врачами-пульмонологами проконсультирована четверть инвалидов (25,2 %).

У половины инвалидов (51,1 %) были сопутствующие заболевания, однако консультации по этим заболеваниям не были проведены.

Анализ объема и видов проведенных обследований инвалидам с БОД показал, что лишь треть инвалидов (38,1 %) получила лабораторные исследования (чаще инвалиды с бронхоэктатической болезнью), 41,7 % инвалидов были выполнены необходимые инструментальные методы исследования, чаще инвалидам с бронхиальной астмой.

Реабилитационные мероприятия получили не все инвалиды, а лишь половина (45,8 %). Так, лечебная физическая культура проведена лишь 30,9 % инвалидов. Небулайзерную терапию пациенты получали дома, и ею воспользовались 58,9 % инвалидов. Фитотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж грудной клетки, медико-психологическое консультирование в 2021 г. ввиду ограничительных мер по COVID-19 инвалидам не проводились.

Анализ направлений на медико-социальную экспертизу (МСЭК) показал, что в 2019 г. почти все направления были оформлены с замечаниями (98,3 %), однако после проведения с врачами обучающих семинаров в 2021 г. их доля снизилась и лишь треть направлений были с дефектами (32,3 %). В 2019 г. в 29,2 % случаев отсутствовали общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, в 2021 г. доля таких нарушений уменьшилась и их доля составила 6,3 %.

Консультации врача-пульмонолога в 2019 г. не были представлены в 13,1 % направлений на экспертизу (в 2021 г. – в 4,2 %), описание рентгенографии легких – в 14,4 % случаев (в 2021 г. – в 4,9 %), результаты пульсоксиметрии – в 4,0 % случаев (в 2021 г. – в 4,6 %), электрокардиограммы – в 2,3 % случаев (в 2021 г. – в 3,2 %).

Ввиду отсутствия сведений о проведенных обследованиях врачи-специалисты МСЭК были вынуждены направлять пациентов на дополнительное обследование, что приводило к увеличению сроков проведения экспертизы (до 30 дней и более).

Для определения стойкости нарушенных функций и клинико-функциональных данных необходима четкая картина подробного анамнеза заболевания с детальным описанием развития заболевания, проведения курсов стационарного лечения, реабилитационных мероприятий. Эта информация должна быть отражена в пункте 23 формы 088/у. Однако в 2019 г. в 7,0 % случаев не было описано стационарное лечение (в 2021 г. – в 0,7 %). В 2,0 % случаев в направлении было отражено лишь одно стационарное лечение, а фактически было проведено 2 стационарных лечения с интенсивной комплексной терапией (в 2021 г. этот показатель составил 1,4 %). В 2019 г. в 6,4 % случаев даты стационарных лечений не совпадали с фактическими датами (в 2021 г. – 0,7 %), соответственно в 8,4 и 1,8 % направлениий (п. 23) не был оформлен анамнез заболевания (табл. 3).

В связи с кратким и недостоверным описанием анамнеза заболевания врачам МСЭК приходилось затрачивать дополнительное время на изучение «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

Важным моментом в предоставленной медицинской помощи являются мероприятия по обеспечению пациентов лекарственными препаратами, которые должны быть отражены в пункте 34 направления на МСЭК. Так, в 6,0 % случаев был не заполнен пункт 34 (в 2021 г. – 0,7 %). Однако при изучении медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, у данных пациентов имелись рецепты на получение лекарственных препаратов, что подтверждало их регулярный прием.

После проведения обучающих семинаров с врачами-специалистами амбулаторно-поликлинических медицинских организаций качество оформления направления на МСЭК значительно повысилось: снизились средние сроки ожидания ее проведения (с 24,5 до 12,3 дня), среднее время процедуры освидетельствования (с 15 до 7,4 мин.), что позволило сократить сроки получения инвалидами мер социальной помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ

Контроль оказанной медицинской помощи инвалидам вследствие болезней органов дыхания можно провести по трем направлениям:

• контроль соблюдения кратности медицинских обследований, госпитализаций, врачебных консультаций, реабилитационных мероприятий;
• контроль кратности и длительности пребывания на стационарном лечении;
• контроль направлений пациентов на медико-социальную экспертизу и ее результата освидетельствования.

При выявлении нарушений – отсутствие консультации врача – терапевта, пульмонолога, отказ в направлении на госпитализацию – соответствующие случаи оказания медицинской помощи подлежат медицинской экспертизе для решения вопросов о причинах нарушений, несвоевременного направления и устранения данных нарушений.

В ходе экспертизы также оцениваются: соответствие проведенных технологий при обследовании требованиям клинических рекомендаций; соответствие формы направления на медико-социальную экспертизу; полнота заключений специалистов при проведении обследований и консультаций с клиническими рекомендациями.

При выявлении нарушения по результатам экспертизы специалисты медицинской организации оказывают содействие в организации необходимых консультаций или обследований.

Анализ организации медицинской помощи инвалидам вследствие БОД позволил выявить, что не в полном объеме выполняются лечебно-диагностические и реабилитационные услуги, что способствует утяжелению течения болезни с развитием осложнений.

Организация медицинской помощи инвалидам вследствие заболеваний БОД требует дальнейшего совершенствования, планирования организационных мер в период каких-либо чрезвычайных ситуаций, так как снижение необходимого объема медицинской помощи приводит к ухудшению качества жизни инвалидов, утяжеляется группа инвалидности, нарастает у работающих инвалидов временная нетрудоспособность. При этом увеличивается потребность инвалидов в реабилитационной помощи, социальных услугах [3].

ВЫВОДЫ

1. Анализ объемов и видов лечебно-диагностической помощи инвалидам вследствие БОД выявил, что не все пациенты получили стационарное лечение, лечебно-диагностические мероприятия и реабилитационные услуги согласно действующим на момент исследования нормативным документам.
2. В период развития новой коронавирусной инфекции значительно уменьшился объем лечебно-диагностической помощи инвалидам, что отразилось на их состоянии здоровья. Переболели вирусной пневмонией 87,9 % инвалидов, из них 9 умерли, летальность составила 7,8 %. В связи с ухудшением состояния здоровья 5 инвалидам (3,8 %) (3 инвалида II группы и 2 – III группы) повысили группы инвалидности.
3. После проведения обучающих семинаров с врачами- специалистами амбулаторно-поликлинических медицинских организаций качество оформления направления на медико-социальную экспертизу значительно повысилось: снизились средние сроки ожидания проведения экспертизы (с 24,5 до 12,3 дня), среднее время проведения медико-социальной экспертизы (с 15 до 7,4 мин.), что позволило сократить сроки получения инвалидами мер социальной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная консультация врача-специалиста, эффективное стационарное лечение, активные методы реабилитации оказывают благотворное влияние на течение заболевания и предупреждение его осложнений, что приводит к снижению показателей заболеваемости и инвалидности, а также к уменьшению более тяжелых групп инвалидности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

И.Ф. Муханова – подборка и анализ материала, сбор и обработка данных, написание текста.

В.Н. Павлов – идея исследования, обсуждение концепта, редактирование рукописи.

Д.Р. Еникеева – концепция и дизайн исследования, анализ материала, редактирование.

Ф.С. Билалов – обсуждение концепта, редактирование ру­кописи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Irina F. Mukhanova – material selection and analysis, data collection and processing, text writing.

Valentin N. Pavlov – research concept and design, selection and analysis of material, text writing, editorial staff.

Dinara R. Enikeeva – concept and design of the study, analysis of material, editorial staff.

Fanil S. Bilalov – discussion of the concept, data collection and processing.