Первые результаты изменения финансирования федеральных центров в системе обязательного медицинского страхования на примере Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Список сокращений:

• ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь
• ОМС – обязательное медицинское страхование
• ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшим фактором, определяющим устойчивость и эффективность работы отдельных медицинских организаций и системы здравоохранения в целом, является финансовое обеспечение. Основным источником финансирования здравоохранения России в настоящее время является система обязательного медицинского страхования (ОМС). Благодаря ей российские граждане в определенной степени защищены от проблем формирования бюджетов всех уровней и имеют гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

Доходы фондов ОМС формируются за счет отчислений работодателей и платежей из региональных бюджетов. В настоящее время этот вопрос урегулирован недостаточно эффективно, что ведет к постоянному недофинансированию здравоохранения. Сохраняется существенное неравенство страховых взносов за работающее и неработающее население, что связано с проблемами формирования региональных бюджетов. Например, в 2018 г. взнос за 1 работающего составил 19 544,1 руб./год, а за 1 неработающего – всего 7789,1 руб./год. То есть в 2,5 раза меньше. При этом потребление медицинской помощи лицами старшего возраста значительно больше, чем трудоспособными. В результате этого в последние годы система ОМС стала дефицитной, в частности, в 2021 г. планируемые доходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) составляли 2511 млрд руб., а расходы – 2515 млрд руб., т.е. дефицит бюджета фонда ожидался в размере 4,8 млрдруб.¹ Такое состояние бюджета здравоохранения влияет на систему организации оказания медицинской помощи населению. Стремление к бюджетной экономии вступает в противоречие с пожеланиями повышения эффективности [1].

С 2019 г. за ФФОМС законодательно закреплено право согласования тарифов на оплату медицинской помощи в субъектах Российской Федерации. В результате межрегиональные различия этих тарифов сократились, но все еще остаются значимыми. Причинами сохранения дифференциации являются различия в затратах медицинских организаций на лечение схожих случаев заболеваний, а также необходимость обеспечения величины зарплаты медицинских работников в зависимости от уровня развития экономики региона. Дальнейшее сглаживание межрегиональных различий является сложной задачей для обеспечения государственных гарантий оказания медицинской помощи населению [2].

В настоящее время отмечается конфликт декларируемых принципов доступной и бесплатной для всех медицинской помощи с возможностями их практической реализации. Это проявляется в том, что ожидания граждан и изменения в организации охраны здоровья не совпадают, что является причиной потери доверия к системе здравоохранения и отказу от обращения в медицинские организации отдельных групп пациентов, что представляет угрозу их здоровью. Так, по данным проведенного социологического исследования, около 30 % респондентов старше 15 лет даже при наличии проблем со здоровьем отказывались от обращения в медицинские организации. Это было связано со снижением удовлетворенности их работой в результате реформ российского здравоохранения [3].

Для обеспечения выполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи предлагаются различные варианты: переход к полноценной (рисковой) модели медицинского страхования, вертикализация фондов ОМС и подключение всех участников отрасли к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения [4]; развитие возможности использования блокчейн-технологий и иных инструментов цифровой экономики для расчетов и для контроля оказания качества медицинской услуги²; создание региональной базы данных пациентов, национального регистра консолидации и анализа данных о пациентах, аналитического центра федерального уровня для принятия управленческих решений [5]; планирование потребности в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) осуществлять на федеральном уровне и обеспечивать финансирование из централизованного источника [6].

В результате удастся разработать новые механизмы финансового обеспечения и оценки экономической эффективности оказания медицинской помощи вследствие продления активной жизни населения.

Одним из разделов программы государственных гарантий является оказание ВМП, что предполагает значительные расходы, а, значит, требует совершенствования механизмов финансового обеспечения и контроля. В последние годы сохраняется тенденция увеличения доступности ВМП вследствие целенаправленной государственной политики [7].

Оказание ВМП с применением новых сложных и уникальных методов лечения является главной задачей федеральных центров вне зависимости от их профиля. Именно для этого они и созданы. Однако в настоящее время федеральные центры в реальности приравнены к медицинским организациям разных уровней без учета сложности госпитализируемых пациентов и используемых технологий. ВМП оказывают как федеральные, так и региональные, а также частные медицинские организации [8].

При этом в организации оказания ВМП имеется целый ряд недостатков. В частности, не определена потребность населения в ВМП как в целом по стране, так и по регионам с учетом их особенностей, что затрудняет планирование, оптимальную организацию и ресурсное обеспечение ВМП [9]. Нормативы объемов медицинской помощи, предусматриваемые Программой государственных гарантий, не основываются на реальной потребности населения в ВМП, финансирование которой проводится исходя из финансовых возможностей, а планирование будущей потребности в финансовых ресурсах отсутствует. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в ВМП, осуществляется исходя из ресурсных возможностей региона, при этом оптимизация маршрутов с учетом накопленного опыта практически не осуществляется. Несмотря на увеличение объемов оказания ВМП, уровень ее доступности не оценивается [6].

Имеет место недостаточная информированность врачей первичного звена о ВМП [9], а также недостаточный уровень информированности организаторов здравоохранения, в первую очередь лиц без медицинского образования, о порядке направления на оказание ВМП [10].

Еще одной проблемой для федеральных центров являлось несоблюдение прав граждан на получение медицинской помощи по полису ОМС на всей территории Российской Федерации. Это выражалось в ограничениях в оформлении соответствующих направлений установленной формы № 057-у «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию» в случае необходимости получения медицинской помощи в федеральном центре, а тем более за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахован пациент. При этом оплата медицинской помощи в федеральных центрах, расположенных в г. Москве, осуществлялась по тарифам Московского городского фонда ОМС, которые значительно выше аналогичных тарифов большинства других регионов и являлись существенным финансовым бременем для бюджетов их территориальных фондов ОМС. В результате страдали пациенты, которые часто не могли получить направление в федеральные центры, особенно за пределами региона проживания, для получения ВМП, включенной в базовую программу ОМС [11][12].

С целью решения указанных проблем с 2021 г. в соответствии с поправками, внесенными в федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи по программе ОМС, включая ВМП, в федеральных медицинских организациях осуществляется ФФОМС. Такое решение предполагает исключение практики «сдерживания» пациентов, нуждающихся в получении специализированной, включая ВМП в федеральных центрах, упрощение порядка госпитализации и улучшение доступности медицинской помощи.

Целью работы явилось изучение влияния новой системы оплаты специализированной медицинской помощи по программе ОМС на ее объем в НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данные об объеме оказанной медицинской помощи по программе ОМС в НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (далее – Центр) были получены из материалов официальной статистической отчетности Центра. С учетом начала пандемии новой коронавирусной инфекции в 1-м квартале 2020 г., а также необходимости адаптации к новым правилам для сравнения были взяты данные за первые полугодия 2019, 2020 и2021 гг. Сравнивались объемы оказания амбулаторной (по числу посещений) и стационарной (по числу госпитализированных) помощи, оказанной по базовой программе ОМС. Для стационарной помощи отдельно анализировались результаты оказания специализированной и ВМП. Также была проанализирована динамика изменения структуры числа госпитализированных пациентов, направленных медицинскими организациями г. Москвы и другими субъектами Российской Федерации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные о результатах направления пациентов по программе ОМС в Центр из субъектов Российской Федерации, включая г. Москву, в изучаемый период представлены в таблице 1. Следует отметить,что в связи с развитием пандемии новой коронавирусной инфекции в соответствии с требованиями федеральных и локальных (г. Москвы) нормативных правовых актов начиная со 2-го квартала 2020 г. в большей или меньшей степени вводились ограничения на оказание плановой медицинской помощи, что повлияло на уровень обращаемости пациентов в Центр, особенно на начальном этапе пандемии.

Как видно из таблицы 1, в 2020 году отмечено снижение числа пациентов, направленных на консультацию и последующую госпитализацию в Центр по территориальным программам ОМС на 18,3 и25,1 % соответственно. Наиболее выраженно это происходило в отношении амбулаторных консультаций для жителей субъектов Российской Федерации, за исключением г. Москвы. Число «иногородних» пациентов в Центре сократилось на 20,8 %. При этом сокращение числа пациентов, направленных на госпитализацию из г. Москвы и из других регионов России, было примерно одинаковым, на уровне 25 %. Однако число направленных жителей для получения ВМП в 2020 г. из Москвы сократилось практически в 2 раза по сравнению с 2019 г., тогда как из других субъектов Российской Федерации это сокращение составило всего 13,7 %, т.е. значительно меньше, чем по программе ОМС в целом.

В 2021 г. ситуация изменилась, несмотря на сохранение угрозы развития пандемии новой коронавирусной инфекции. Практически восстановился объем амбулаторной консультативной помощи пациентам, в первую очередь из других (исключая г. Москву) регионов России. Снижение по сравнению с 2019 г. составило всего 4,6 %, из них «иногородних» – менее 1 %. Что касается госпитализированных больных, то снижение их числа по сравнению с 2019 г. в целом составило 4,5 %, тогда как для жителей г. Москвы этот показатель составил 25,3 %, а число «иногородних» даже возросло на 5 %. При этом наиболее значительно возросло число госпитализированных для получения ВМП из других регионов – на 35,2 %. Для жителей г. Москвы сохранилась практика ограничений, и число получивших ВМП по программе ОМС в первом полугодии 2021 г. было все еще меньше, чем в 2019 г. (на 6,5 %), хотя и существенно (на 72,7 %) больше, чем в 2020 г.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обеспечение доступности специализированной, включая ВМП, помощи населению является одним из важных обязательств государства. Практически все виды специализированной и значительной части ВМП включены в базовую программу ОМС. Однако при формировании территориальных программ ОМС возникают проблемы с объемами оказания такой помощи жителям регионов в связи с ограниченными возможностями бюджетов территориальных фондов ОМС. При формировании государственного задания на реализацию территориальной программы ОМС в первую очередь учитывались интересы медицинских организаций, подведомственных органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, а затем рассматривались возможности медицинских организаций других организационно-правовых форм и подчинения, включая организации, подведомственные Минздраву России. В результате, несмотря на декларированное право граждан на выбор медицинской организации, принимались все меры по ограничению так называемых «уходящих потоков», т.е. направлению пациентов в иные, не подведомственные региону медицинские организации. Таким образом, возможности федеральных медицинских организаций использовались не в полной мере, а граждане были ограничены в возможности получения своевременной ВМП, нередко длительно ожидая ее в региональных медицинских организациях.

В еще более сложной ситуации оказались медицинские организации, подведомственные федеральным органам власти, расположенные в г. Москве. Оплата медицинской помощи в них жителям субъектов Российской Федерации осуществлялась Московским городским фондом ОМС по тарифам, действующим в г. Москве, которые существенно выше, чем в абсолютном большинстве других субъектов Российской Федерации. Даже в Московской области тарифы ниже, чем в г. Москве. В таблице 2 приведены некоторые виды ВМП, включенных в программу ОМС, в Москве, Московской области и Тульской области как типичном дотационном субъекте Российской Федерации. В итоге возникали дополнительные финансовые факторы «сдерживания» больных, т.к. перед регионами возникал вопрос об оплате медицинской помощи 10 пациентам в «своих» медицинских организациях или 6–7 пациентам в федеральных клиниках в Москве.

Переход на прямую оплату оказанной медицинской помощи в федеральных центрах ФФОМС показал улучшение ее доступности уже в первые полгода. Несмотря на сохраняющуюся напряженную эпидемиологическую обстановку в связи с распространением COVID-19, число амбулаторных консультаций в Центре в 2021 г. практически достигло уровня 2019 г., в первую очередь за счет «иногородних» больных. Также общее число госпитализированных пациентов почти достигло показателя 2019 г., а число госпитализированных пациентов из субъектов Российской Федерации, кроме г. Москвы, включая ВМП, даже превзошло уровень 2019 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Действовавшая до 2021 года схема оплаты медицинской помощи по территориальным программам ОМС ограничивала возможности граждан на получение специализированной, включая ВМП в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам власти, в т.ч. Минздраву России. Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к еще большему ограничению возможностей пациентов получить помощь в данных медицинских организациях.

Переход к новой системе оплаты медицинской помощи в федеральных клиниках напрямую из ФФОМС значительно улучшил реализацию прав граждан на выбор медицинской организации, сократил время ожидания получения специализированной, включая ВМП, повысил эффективность использования возможностей федеральных центров как в части применения современных технологий, так и кадрового потенциала.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

ВКЛАД АВТОРОВ

Е.З. Голухова – идея и концепция исследования, редактирование рукописи.

В.Ю. Семенов – сбор и обработка данных, написание текста.

AUTHORS CONTRIBUTION

Elena Z. Golukhova – research idea and conception, manuscript editing.

Vladimir Yu. Semenov – data collection and processing, text writing.