Причины летальных исходов среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Список сокращений:

• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2019 г. в очередной раз подчеркнута значимость борьбы с туберкулезом, который входит в десятку наиболее распространенных причин смертности в мире и чаще других инфекционных заболеваний становится причиной летальных исходов [1]. Лечение больных с сочетанием инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и туберкулеза представляет собой огромные сложности даже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции [2]. Результаты корреляционного анализа, проведенного в 37 субъектах РФ, определили зависимость показателя смертности от туберкулеза в субъекте Федерации от численности в нем больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [3]. В 2014 г. в РФ среди больных, умерших от вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции, на туберкулез приходилось 86,9 % [4]. В то же время в Клиническом протоколе для Европейского региона ВОЗ в Восточной Европе указывается, что эпидемии туберкулеза и ВИЧ-инфекции развиваются независимо друг от друга и у подавляющего большинства больных туберкулезом заболевание не сопровождается иммуносупрессией, характерной для пациентов с ВИЧ-инфекцией [5]. Целью исследования было изу­чение причин летальных исходов среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью более детального выявления факторов, дающих высокий показатель летальности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, изучены наблюдения за пациентами, состоявшими на учете в противотуберкулезных диспансерах с этой сочетанной инфекцией и умершими в 2017–2018 гг. Исследовали контингент больных в 5 регионах из Центрального и Приволжского федеральных округов с распространенностью ВИЧ-инфекции ниже средней по стране (124,9–369,3 на 100 тысяч населения) и четко организованным порядком противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. Всего проанализированы 223 наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех больных, взятых на учет в этот период в связи с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, доля умерших составила 32,8–41,1 % (в зависимости от региона).

Смерть наступила в возрасте от 30 до 40 лет в 65,9 % случаев, от 40 до 50 – в 22,7 %, от 50 до 60 – в 6,8 %, от 25 до 29 – в 4,5 % и старше 60 – в 2,2 %.

Среди всех умерших лица мужского пола составили 76,1 %, не работающие работоспособного возраста – 65,8 %, с установленной 2-й группой инвалидности – 23,6 %, в прошлом пребывавшие в учреждениях пенитенциарной системы – 29,1 %, употребляющие наркотические средства – 59,3 %, страдающие алкоголизмом – 20,3 %.

Гепатит С был зарегистрирован в 63,3 % наблюдений, а среди больных, заразившихся ВИЧ при введении наркотиков, его доля достигала 93,2 %. Кроме того, в 23,3 % случаев имела место энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, что, естественно, затрудняло лечение.

Среди всех умерших у 11,2 % имели место рецидивы туберкулеза, протекавшего еще до заражения ВИЧ-инфекцией. Рецидивы туберкулеза, развившегося после заражения ВИЧ-инфекцией, были зарегистрированы у 9,2 % больных. Поздние рецидивы чаще были зарегистрированы у лиц, лечившихся по поводу туберкулеза в пенитенциарных учреждениях, а после освобождения из мест лишения свободы не вставших на учет в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

Заражение ВИЧ-инфекцией в период лечения и наблюдения по поводу туберкулеза произошло в 1,1 % случаев из числа умерших.

Среди состоявших на учете в противотуберкулезном учреждении по поводу сочетанной инфекции летальный исход наступил более чем через год от момента регистрации туберкулеза в 9,5 % случаев, через 6–12 мес. – в 20,5 %, менее месяца после поступления в стационар – в 38,2 %. Посмертно (при патолого-анатомическом исследовании) диагноз был установлен в 13,2 %.

Среди лиц, у которых летальный исход наступил более чем через год от момента регистрации туберкулеза, причиной смерти, как правило, был не туберкулез. На фоне иммунодефицита развивались другие вторичные заболевания, либо это были причины, не связанные с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Анализ клинических форм туберкулеза показал, что хронически протекающие формы имели место до выявления ВИЧ-инфекции в 3,3 % случаев.

Бактериовыделение было установлено в 64,7 % наблюдений. Среди них чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам была сохранена в 46,8 % случаев, множественная лекарственная устойчивость имела место в 33,8 % из числа лиц с установленным бактериовыделением, широкая – в 3,9 %. До развития туберкулеза ВИЧ-инфекция была установлена более 10 лет назад в 31,5 % наблюдений, от 10 до 5 лет – в 18,2 %. В 32,2 % случаев сочетанная патология была зарегистрирована впервые в ходе медицинского обследования, при этом ранее не было известно ни о ВИЧ-инфекции, ни о туберкулезе.

При поступлении в стационар пациенты, у которых был в дальнейшем зарегистрирован летальный исход, в 9,9 % случаев имели уровень CD4⁺ лимфоцитов выше 500 в мкл, в 11,3 % – от 500 до 200 в мкл, у 30 % – ниже 50 в мкл.

Среди ранее состоявших на учете по поводу ВИЧ-инфекции (до выявления туберкулеза) 29 % пациентов отказались от антиретровирусной терапии, в 6,5 % случаев установлено, что антиретровирусные препараты принимали нерегулярно.

Изучение причин смерти проводилось в 78,6–97,5 % (в зависимости от региона) на основании заключений патологоанатомического исследования, в остальных случаях посмертный диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Среди всех больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете в противотуберкулезном диспансере, непосредственная причина смерти была связана с туберкулезом в 42,1–50 % случаев; шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): B20.0.

В тех случаях смерти больных ВИЧ-инфекцией, когда непосредственной причиной ее стали проявления туберкулеза при поступлении в стационар, чаще был зарегистрирован диссеминированный туберкулез легких – у 66,5 % пациентов, еще у 19,2 % – инфильтративный. Непосредственной причиной смерти в этих случаях у 43,6 % пациентов было прогрессирование туберкулеза, у 26,2 % – легочно-сердечная недостаточность, у 23,3 % – отек мозга. В 50–57,9 % случаев у больных ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете и получавших лечение по поводу туберкулеза, смерть не была связана с туберкулезом. В этих случаях причиной смерти чаще становились сочетанные проявления нескольких вторичных инфекций с изнуряющим синдромом (шифр по МКБ-10: B20.7 и B22.2) – 19,7 %, либо другие конкретные вторичные инфекции – 27,1 %, либо онкологические заболевания – 7,6 %.

Основными оппортунистическими инфекциями, ставшими причиной смерти при лечении туберкулеза, чаще явились: пневмоцистная пневмония – 10,9 %, кандидоз – 4,2 %, токсоплазмоз головного мозга – 3,2 %.

В 14,2 % наблюдений смерть была связана с сердечно-сосудистой патологией у лиц в возрасте до 40 лет (например, атеросклеротический кардиосклероз, острая ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия). Кроме того, нередко причиной смерти становилась патология, связанная с образом жизни умерших пациентов. Среди случаев смерти, которые не были связаны с туберкулезом, чаще регистрировали цирроз печени (18,7 %), развившийся в результате гепатита С либо алкоголизма. Отравление наркотическими средствами имело место в 12,3 % наблюдений. Смерть в результате несчастного случая была зарегистрирована в 4,6 % наблюдений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В половине наблюдений за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, завершившимися летальным исходом, он не был связан с туберкулезом. Среди этих случаев имело место либо наличие нескольких инфекций одновременно, в равной степени приведших к смерти, либо отдельных оппортунистических инфекций (кандидоза, пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза), либо онкологических заболеваний. Кроме того, нередко причиной летальных исходов становился образ жизни больных, а именно: отравление наркотическими средствами и несчастные случаи либо цирроз печени, развивающийся в результате алкоголизма или гепатита С, заражение которым происходило при внутривенном введении наркотических веществ. Очевидно, к причинам летальных исходов у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нередко приводило безответственное отношение к лечению ВИЧ-инфекции. В связи с чем до заболевания туберкулезом имел место отказ от проведения антиретровирусной терапии в показанных случаях либо не регулярный прием препаратов.