Исторические аспекты трансформации системы медицинского образования

Список сокращений:

• НМО – непрерывное медицинское образование
• КЦП – контрольные цифры приема
• ИОМ – интерактивные образовательные модули
• ФГОС – Федеральный государственный образовательный стандарт
• COVID-19 – COronaVIrusDisease-19, заболевание, вызванное новым коронавирусом

ВВЕДЕНИЕ

Развитие здравоохранения и медицинской науки неразрывно связано с качеством медицинского образования. Начиная со второй половины XVII века и по настоящее время Российское государство уделяет большое внимание подготовке специалистов сферы здравоохранения. Вектор развития медицинского образования направлен на сочетание таких факторов устойчивого развития, как наукоемкость, высокотехнологичность и междисциплинарный подход, и требует синергии повышения квалификации профессорско-преподавательского состава, модернизации образовательных подходов и технологий, а также практико-ориентированной подготовки молодых специалистов.

Цель исследования: изучение процесса становления системы медицинского образования в различные периоды развития Российского государства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен систематический анализ литературных источников (оригинальные исследования и обзоры), посвященных историческим аспектам развития медицинского образования Российского государства в период с XVII в. и по настоящее время. Использовались методы библиографического, информационного и семантического поиска источников в базах данных Google Scholar, PubMed, Scopus и Embase. Выполнен формально-юридический и системный анализ источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Краткий исторический экскурс становления медицинского образования в России

Русские лекари появились в середине ХVI века, их подготовка заключалась в ремесленном ученичестве – обучение проводилось иностранными врачами, а затем ученики направлялись на воинскую практику, спустя несколько лет практики ученики становились лекарями [1][2][3]. В середине XVII века, в 1654 году, по указу царя Алексея Михайловича Романова, на средства государственной казны была открыта первая государственная лекарская школа [3][4][5]. Её появление было вызвано большим количеством раненых и больных в результате войн и эпидемий. Особое внимание в преподавании уделялось «дохтурским сказкам» (истории болезни). В обучении российских врачей активно использовался европейский опыт подготовки. Ввиду нехватки полковых лекарей первый выпуск Лекарской школы состоялся досрочно, в 1658 году [5][6].

Следующий этап развития отечественной медицинской школы начался с наступлением XVIII века и связан с Петровскими реформами, положившими начало систематическому развитию системы медицинского образования в России. В 1707 году по указу Петра I основана медицинская школа при Московском госпитале в Лефортовской слободе. До 1733 года данная школа была единственным в стране учреждением подготовки медицинских кадров, учебный план которой во многом определил принципы российского медицинского образования [1][6][7].

Одним из трех факультетов Императорского Московского университета, открытого в 1755 году, был медицинский. Нововведением, которое способствовало развитию подготовки отечественных научных и педагогических кадров, стало решение Медицинской коллегии в 1791 году о праве университета при защите диссертации присваивать ученую степень доктора медицины. В 1794 году Ф.И. Барсук-Моисеевым была защищена первая в России диссертация по медицине. В 1845 году была введена ученая степень «магистр фармации» [5][8][9][10].

В 1930 году медицинский факультет Московского государственного университета имени М.В. Ломо­носова был преобразован в Первый Московский государственный медицинский университет, а в 1955 году университету было присвоено имя его великого выпускника – российского нейрофизиолога И.М. Сеченова [2][7][11].

В конце XVIII века, в 1795 году, Медицинской коллегией издано «Предварительное постановление о должностях учащих и учащихся», утвердившее новый порядок процесса подготовки специалистов. В 1798 году Московское медико-хирургическое училище было реорганизовано в Медико-хирургическую академию. К этому времени, по данным архивных документов, Московская госпитальная школа выпустила более 800 врачей [6][10][12].

Основной идей реформы высшего медицинского образования в России 40–60-х гг. XIX века являлась этапность клинической подготовки студентов-медиков, которая во второй половине XIX века определила начало расцвета клинической медицины в России [1][6][13]. Этот период ознаменован появлением новых научных дисциплин, выдающихся врачей и ученых-медиков, основателей отечественных медицинских научных школ [10][12][13].

В первой половине ХХ века создавались рабочие факультеты, разрабатывались новые учебные планы, реформировались существовавшие до 1917 года медицинские факультеты. В 30-е гг. ХХ века уделялось большое внимание подготовке стоматологических и фармацевтических кадров [6][14][15].

Великая Отечественная война определила серьезные изменения в структуре подготовки медицинских кадров. С целью обеспечения Советской армии медицинскими специалистами институты проводили ускоренные выпуски врачей, уделяя основное внимание подготовке врачей широкого профиля, срок обучения был сокращен до 3,5 лет [2][7].

Учебный план был направлен на военно-санитарные дисциплины, военно-полевую хирургию, инфекционные болезни с эпидемиологией и военной гигиеной. Восстановление учебных планов и профильной подготовки врачей началось с осени 1942 года. Учитывая опыт подготовки врачей в период Великой Отечественной войны, с 1945 года в соответствии с постановлением СНК СССР от 1 декабря 1944 года «О мероприятиях по улучшению подготовки врачей» начался постепенный переход медицинских институтов на 6-летний срок обучения [16][17].

Быстрое развитие и дифференциация медицинских наук требовали не только постоянного обновления и пересмотра программ и учебных планов, но и определили введение новых специальностей и организацию медико-биологических факультетов и отделений биофизики [7][15][16].

Во второй половине ХХ века складывается система повышения квалификации медицинских работников. В 1967–1968 гг. был открыт ряд факультетов повышения квалификации для педагогов. В 1967 году началась новая реформа высшего медицинского образования, определившая возможность введения одногодичной специализации по основным клиническим дисциплинам для выпускников лечебных факультетов [3][10][15]. Вся система высшего образования в России претерпела ряд существенных изменений, связанных в первую очередь с переходом на многоуровневую систему и стандартизацию образования. В связи с вступлением в силу Закона РФ от 10.07.1992 № 3266-1 «Об образовании» было введено понятие «Федеральные государственные образовательные стандарты» (статья 7).

В настоящее время в Российской Федерации подготовка медицинских и фармацевтических кадров включает в себя 5–6 лет подготовки по программам специалитета с последующим прохождением программ ординатуры и дополнительного профессионального образования, включая повышение квалификации и профессиональную переподготовку [2].

Современное состояние медицинского образования в Российской Федерации

Подготовка медицинских кадров в Российской Федерации является актуальной задачей ввиду перехода системы медицинского образования на новые стандарты обучения и непрерывное медицинское образование. Обучение в течение всей жизни становится необходимым и все более значимым условием профессионального развития, а также повышения конкурентоспособности на рынке труда.

Особенностью российского медицинского профессионального сообщества является устойчивое наличие трудовых династий, участники которых передают свой опыт из поколения в поколение, сохраняя преданность медицине несмотря на изменяющиеся социальные, политические и экономические условия. Одним из направлений развития в целях подготовки квалифицированных медицинских кадров является популяризация преемственности профессиональной деятельности [13][18].

Система довузовской подготовки является составной частью непрерывного образования, определяющей повышение качества подбора абитуриентов для поступления в организации высшего и среднего профессионального медицинского образования.

Ежегодно более 20 % выпускников предуниверса­риев получают аттестат с отличием, число обучающихся – участников олимпиадного движения достигает 95 %. Более 85 % выпускников поступают в образовательные организации высшего образования медицинского профиля.

Опыт взаимодействия школ и организаций высшего образования, осуществляющих подготовку по медицинским и фармацевтическим специальностям, выявляет талантливых и одаренных школьников и позволяет создавать для них оптимальную траекторию подготовки к ведению научно-исследовательской деятельности.

В настоящее время на территории Российской Федерации образовательные программы высшего медицинского образования реализуют 103 образовательные организации, из них 46 – подведомственных Минздраву России, 44 – Минобрнауки России, 13 образовательных организаций иных учредителей.

Общий контингент обучающихся составляет 294 тыс. чел., из них за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета – 145 тыс. чел., по договорам об образовании за счет средств физических и (или) юридических лиц – 149 тыс. чел.

При этом в образовательных организациях, подведомственных Минздраву России, обучается 76 % (223 тыс. чел.) от общего контингента, в организациях, подведомственных Минобрнауки России, – 21 % (62 тыс. чел.), в образовательных организациях иных учредителей – 3 % (8 тыс. чел.).

Целевой прием

Основным механизмом устранения кадрового дефицита в медицинских организациях является увеличение объемов подготовки специалистов с медицинским образованием, дальнейшее совершенствование системы целевой подготовки специалистов для отрасли и увеличение мер социальной поддержки медицинских работников.

Минздравом России как центром ответственности по формированию объема обучающихся за счет средств федерального бюджета по укрупненным группам специальностей и направлений подготовки, входящим в область образования «Здравоохранение и медицинские науки», ежегодно увеличиваются объемы контрольных цифр приема (КЦП) по медицинским специальностям и направлениям подготовки.

За период 2016–2021 гг. объем КЦП по программам высшего образования увеличился на 25,8 %. Ежегодный прирост КЦП в среднем составляет 2,1 %.

Особое внимание при установлении общих объемов контрольных цифр приема уделяется специальностям 31.05.01 «Лечебное дело» и 31.05.02 «Педиатрия».

В 2021/22 учебном году контрольные цифры приема по программам специалитета, бакалавриата, магистратуры по сравнению с общими объемами 2020/21 учебного года увеличились на 15,8 %.

Практико-ориентированный подход и симуляционное обучение

Практическая подготовка молодых специалистов, получающих высшее медицинское или фармацевтическое образование, обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской или фармацевтической деятельности в соответствии с основными профессио­нальными образовательными программами медицинского и фармацевтического образования, утвержденными частью 4 статьи 82 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». Участие обучающихся в образовательных программах по оказанию медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности осуществляется в порядке, установленном Минздравом России, что позволяет выпускникам в период обучения по практико-ориентированным образовательным программам приобрести профессиональные компетенции, необходимые для выполнения трудовых функций, входящих в соответствующие профессиональные стандарты.

Также Минздрав России совместно с Минобрнауки России и Координационным советом в области образования «Здравоохранение и медицинские науки» провели поэтапную актуализацию федеральных государственных образовательных стандартов профессионального образования (ФГОС), основных профессиональных образовательных программ высшего образования – программ специалитета – с целью формирования профессиональных и трудовых функций.

Заложенный участниками образовательного процесса подготовки кадров здравоохранения практико-ориентированный принцип предусматривает использование в обучении симуляторов и тренажеров, что позволяет обучающимся приобретать компетенции с нарастанием степени сложности: от индивидуальных элементарных навыков до высокотехнологичных навыков и умений групповой слаженности оказания помощи при динамических клинических сценариях.

Сегодня во всех образовательных организациях Минздрава России имеются симуляционные центры, различные по уровню наполняемости фантомами и симуляционным оборудованием. Благодаря этому студенты имеют возможность формировать и совершенствовать практические навыки не только в рамках учебной программы, но и в процессе подготовки к всероссийским и международным олимпиадам и конкурсам.

В весеннем семестре 2019/20 учебного года и осеннем семестре 2020/21 учебного года отработку практических навыков в центрах осуществили 228 736 чел. (81,1 % общего контингента).

В рамках федерального проекта «Обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами» на создание аккредитационно-симуляционных центров предусмотрено 5626,20 млн рублей до 2020 года.

Одновременно с этим с целью формирования клинического мышления у обучающихся на базе 25 вузов Минздрава России функционируют университетские клиники, оказывающие стационарную медицинскую помощь, с общим объемом коечного фонда более 15 тыс. развернутых коек.

Аккредитация специалистов

Ключевые трансформации в области медицинского образования последних лет происходят в дополнительном профессиональном образовании, а также в изменении подходов к допуску к профессиональной деятельности медицинских работников.

Для лиц, прошедших обучение по разработанным в соответствии с государственными образовательными стандартами высшего профессионального образования программам, а также для лиц, получивших высшее медицинское образование в иностранных государствах, согласно Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», обязательным условием для замещения врачебных и провизорских должностей в медицинских и аптечных организациях является наличие подготовки в интернатуре или ординатуре по соответствующей специальности.

В декабре 2015 года принят ФЗ № 389 («О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»), в котором внесен ряд изменений в № 323-ФЗ и 273-ФЗ («Об образовании в Российской Федерации») и где предусмотрен поэтапный переход к процедуре аккредитации и установлены полномочия Минздрава России по регулированию процесса аккредитации и последовательности перехода к ней. Процесс аккредитации является независимым экзаменом, позволяющим снизить количество ошибок, связанных с низкой квалификацией медработников. Процедура первичной аккредитации состоит из трех этапов: тестирование (с использованием единого банка тестовых заданий), объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ), собеседование с ответом на 3 клинические задачи. В 2016 году первичную аккредитацию прошли выпускники специальностей «стоматология» и «фармация» – всего около 8 тыс. человек.

Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с ФГОС и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. При этом до 1 января 2026 года право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с ФГОС и имеющие сертификат специалиста.

Переход к процедуре аккредитации специалистов осуществляется поэтапно с 1 января 2016 года по 31 декабря 2025 года включительно. Категории подлежащих аккредитации специалистов утверждены приказом Минздрава России от 22.12.2017 № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов».

Периодическая аккредитация специалиста проводится в отношении лиц, завершивших освоение профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования, обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации.

В 2019 году первичная и первичная специализированная аккредитация специалистов была проведена на площадках 390 образовательных и научных организаций, были сформированы и утверждены приказами Минздрава России 218 аккредитационных комиссий. К процедуре аккредитации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием был допущен 42 101 человек (специалитет, ординатура, профессиональная переподготовка), из которых аккредитовано 41 098 человек (97,6 %). К аккредитации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием было допущено 65 828 человек, из них аккредитовано 61 546 человек (93,5 %).

Всего за период аккредитации 2019 года к первичной специализированной аккредитации специалистов было допущено 4422 человека, из которых аккредитовано 4288 человек (96,7 %). По данным Федерального регистра медицинских работников в 2019 году на должность врача-педиатра участкового трудоустроено 1712, врача-терапевта участкового – 3314 специалистов, прошедших аккредитацию.

В 2020 году в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 принят Федеральный закон от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предуп­реждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», статьей 17 которого Правительство Российской Федерации наделено в 2020 году правом принимать решения, предусматривающие случаи и условия, когда профессиональная деятельность, в отношении которой должно быть получено разрешение, может осуществляться без получения такого разрешения (подпункт «д» пункта 2 части 1).

В указанных целях Правительством Российской Федерации издано постановление от 03.04.2020 № 440 «О продлении действия разрешений и иных особенностях в отношении разрешительной деятельности в 2020 году».

С 2021 года аккредитации специалиста подлежат все лица, планирующие осуществлять медицинскую или фармацевтическую деятельность на территории Российской Федерации.

Однако, учитывая, что в начале 2021 года все еще существовал риск распространения коронавирусной инфекции COVID-19, было принято решение до 1 июня 2021 года установить мораторий на получение свидетельств об аккредитации специалиста и, соответственно, приостановить проведение аккредитации в отношении отдельных категорий специалистов (лиц с немедицинским образованием, лиц с иностранным образованием и лиц, подлежащих периодической аккредитации, и тех, у кого до этого был сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста).

Вместе с тем в связи с истечением срока действия моратория на получение свидетельств об аккредитации специалиста и началом проведения периодической аккредитации специалистов по-прежнему необходимо не допустить ухудшения эпидемической ситуации в субъектах Российской Федерации в связи с проведением аккредитации.

Стоит отметить, что до 1 января 2022 года медицинские и фармацевтические работники могут осуществлять профессиональную деятельность на основании документов об образовании и (или) квалификации, что регламентировано приказом Минздрава России от 08.02.2021 № 58н.

Непрерывное медицинское образование в Российской Федерации

В 2013 году приказом министра здравоохранения № 82 от 18 февраля 2013 года создан Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМО). Мероприятия и материалы в рамках НМО проходят обязательную оценку в комиссии при данном совете [19].

Реализация проекта осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 11.11.2013 № 837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций» с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 09.06.2016 № 328.

В течение года образовательными и научными организациями с привлечением общественных профессиональных организаций и органов государственной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации реализовывались программы повышения квалификации и специальные учебные материалы – электронные образовательные модули дистанционного непрерывного образования на рабочем месте, разработанные представителями общественных профессиональных организаций [20].

При реализации образовательной программы с использованием сетевой формы допускалось участие в образовательном процессе нескольких образовательных и иных организаций, в том числе общественных профессиональных организаций. При этом медицинские профессиональные некоммерческие организации принимали участие в реализации модели при условии заключения с образовательной организацией договора о сетевой форме реализации образовательной программы в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Анализ статистических данных реализации проекта показал востребованность медицинскими работниками обновления структуры и форм профессиональной подготовки.

В настоящее время на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, посредством которого реализуются различные формы образовательной активности, зарегистрировано 2 264 856 пользователей, 1208 образовательных организаций, 38 949 программ повышения квалификации, 4701 интерактивный образовательный модуль.

Трансформация медицинского образования в период пандемии новой коронавирусной инфекции

В связи с объявлением Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в марте 2020 года в Российской Федерации были приняты меры, направленные на адаптацию образовательного процесса к сложившейся чрезвычайной ситуации [20][21].

Обеспечение непрерывности медицинского образования в период пандемии стало приоритетной задачей во всех странах мира. В странах с условиями ограниченного доступа к интернету используются более традиционные способы дистанционного образования с использованием преимущественно теле- и радиотехнологий, распространения печатных материалов [21].

Также в большинстве стран экзамены были перенесены на более поздний срок или отменены, а текущий контроль успеваемости переведен на альтернативные решения, преимущественно в формат онлайн-тестирования, опросов, отслеживания статистики использования и эффективности учебных платформ и приложений [21][22].

На территории Российской Федерации в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции большинство медицинских университетов и колледжей перевели образовательный процесс в дистанционный формат согласно приказу Минздрава России № 173 «О деятельности организаций, реализующих образовательные программы высшего образования, профессионального образования и дополнительного профессионального образования, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в условиях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Российской Федерации» [22].

В связи с этим очные занятия были переведены в онлайн-формат. Профессорско-преподавательский состав университетов и колледжей организовал учебный процесс посредством дистанционных образовательных технологий.

Приказом от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции СOVID-19» утвержден порядок организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции, определены минимальные требования и расширен перечень лиц для допуска и привлечения к оказанию медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.

Активная реализация программ НМО, направленных на совершенствование знаний и навыков медицинских работников, и применение дистанционных технологий обеспечили возможность быстрого и эффективного перехода к обеспечению социального дистанцирования и успешной реализации образовательных программ, в эти технологии вошли в том числе портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования (edu.rosminzdrav.ru) и оперативно разработанные интерактивные образовательные модули, посвященные вопросам, связанным с профилактикой и лечением новой коронавирусной инфекции COVID-19, обучившие 1 633 815 медицинских работников, из которых специалистов с высшим образованием 568 916; со средним профессиональным образованием – 1 064 899. Минздравом России постоянно актуализируется интерактивный образовательный модуль, посвященный Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Одновременно в образовательных и научных организациях осуществляется практическая подготовка 33 686 студентов и ординаторов.

Привлечение к оказанию медицинской помощи студентов образовательных организаций высшего образования, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, помогает снизить нагрузку на врачей в период пандемии.

В настоящее время сформирован резерв медицинских кадров, обладающих необходимыми компетенциями для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и имеющих возможность непрерывно совершенствовать свои знания в вопросах профилактики, диагностики и лечения пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции [22].

Правительством Российской Федерации реализуется план достижения национальных целей к 2030 году, включающий в себя национальные цели, проекты, госпрограммы.

Совершенствование организации и качества оказания помощи при острых инфекционных заболеваниях и вакцинопрофилактики, ведущее к снижению тенденции роста смертности населения в условиях сохраняющейся циркуляции вируса, восстановление объемов помощи при хронических неинфекционных заболеваниях, применение качественных и безопасных лекарственных средств, медицинских изделий и биомедицинских клеточных продуктов являются основными задачами 2021 года.

В современных социально-экономических условиях важным остается и развитие информационных технологий, внедрение цифровых инструментов как в практическом здравоохранении, так и в медицинском образовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Становление системы медицинского образования в России прошло многовековой путь развития. На этом пути происходили трансформации в образовательном процессе, сроках подготовки врачей, ведомственной принадлежности медицинских вузов, факультетской специфике.

Формирование системы госпитальных школ в период Петровских реформ, организация университетов для подготовки квалифицированных медицинских специалистов, формирование системы земского здравоохранения с увеличением количества подготовленных медицинских кадров являлись прогрессивными шагами развития отечественного здравоохранения. Основным механизмом устранения кадрового дефицита в медицинских организациях является увеличение объемов подготовки специалистов с медицинским образованием, дальнейшее совершенствование системы целевой подготовки специалистов для отрасли и увеличение мер социальной поддержки медицинских работников.

Обеспечение качественного медицинского образования с учетом современных требований и мировых тенденций – важная задача сегодняшнего дня. Подготовка высококвалифицированных специалистов сферы здравоохранения является фактором, определяющим потенциал научно-технологического развития страны.