Материалом исследования явились полученные по запросу таблицы Федеральной службы государственной статистики (Росстата) за 2014–2023 гг. о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в субъектах Российской Федерации в соответствии с «Краткой номенклатурой причин смерти Росстата». В анализ включены все случаи смерти женщин, при которых в качестве причины смерти согласно данной номенклатуре указаны «злокачественные новообразования молочной железы».

Расчеты выполнены с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ Терапии и профилактической медицины» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации». Для расчетов СКС использовали Европейский стандарт Всемирной организации здравоохранения (1976). Расчет выполнялся на среднегодовую численность женщин. Для описания результатов исследования использованы СКС, относительные значения (%); показатели, характеризующие вариабельность среднерегионального значения СКС (М ± σ); показатели наглядности; коэффициент вариабельности. Показатель наглядности – это относительная величина, вычисляемая путем принятия одной из сравниваемых величин за 100  % (в нашем случае по отношению к 2014 г.), которая применяется при анализе медико-биологических данных. Расчет среднерегиональных СКС, их сравнение выполнено с помощью программы SPSS 26.0.

Как видно из таблицы 1, СКС от РМЖ среди женщин начиная с 2015 г. ежегодно снижался, в том числе в период пандемии COVID-19 и в постпандемийный период. За 10 лет показатель снизился на 16,7 %.

В таблице 2 представлена динамика среднерегиональных СКС среди женщин от рака молочной железы (2014–2023 гг.). Различия между среднерегиональными значениями СКС от РМЖ в 2014 и 2023 гг. статистически значимы (р < 0,0001).

Показатель наглядности в 2023 г. (по сравнению с 2014 г.) был больше в 7 регионах (как видно из таблицы 2), но единственный регион, в котором показатель наглядности ежегодно был выше – Новгородская область.

Из 75 регионов (табл. 2), в которых показатель наглядности был меньше 100 в 2023 г., ежегодное снижение этого показателя (по сравнению с 2014 г.) отмечено в 26 регионах, но ни в одном регионе не зарегистрировано снижение СКС по сравнению с предыдущим годом, даже до начала пандемии в 2020 г. не было зарегистрировано устойчивой год от года динамики снижения СКС. В остальных регионах СКС изменялся в течение указанного периода времени. Так, например, в Московской области зарегистрировано ежегодное снижение показателя наглядности (по отношению к 2014 г.), однако в 2019 г. СКС (18,37 на 100 тыс. женщин) был выше, чем в 2018 г. (17,54), а в 2022 г. (17,67) выше, чем в 2021 г. (17,45). В Калужской и Томской областях, республиках Саха (Якутия) и Хакасия СКС от РМЖ в 2015 г. по сравнению с 2014 г. снизился, в 2016 г. увеличился, в 2017 г. опять снизился.

Регионы, в которых отмечено наибольше снижение СКС в 2023 г. по сравнению с 2014 г.: Карачаево-Черкесская Республика (14,71 и 24,56 соответственно), республика Адыгея (14,47 и 26,36), Ингушетия (14,98 и 26,10), Карелия (14,72 и 25,01), Саха (Якутия) (8,02 и 14,22), Чукотский автономный округ (7,16 и 37,15).

Увеличение СКС на фоне пандемии (в 2020 г. по сравнению с 2019 г.) произошло в 28 регионах, наиболее значительно – в Республике Калмыкия (в 2014 г. – 15,57; в 2019 г. – 8,87, а в 2020 г. – 21,35), в Республике Тыва (21,07, 9,12 и 14,41 соответственно), в Чеченской Республике (28,86, 10,23 и 20,06 соответственно). Из указанных 28 регионов увеличенный по сравнению с 2019 г. СКС от РМЖ сохранялся и в 2021–2023 гг. в четырех регионах (Краснодарский край, республики Ингушетия, Калмыкия, Чечня). В Чувашской Республике отмечено увеличение СКС только в 2022 г. (в 2014 г. – 14,89 на 100 тыс. женщин; в 2019 г. – 12,62, в 2020 г. – 10,27, в 2021 г. – 14,13, в 2022 г. – 14,99 и в 2023 г. – 11,90). Различия между среднерегиональными значениями СКС от РМЖ в 2019 и 2020 гг. статистически не значимы (р < 0,096), однако между 2021 и 2019 гг., так же как между 2022 и 2019 гг. статистически значимы (р < 0,001) в сторону снижения (табл. 2). На рисунке 1 для наглядности вариабельность динамики СКС представлена в пяти субъектах Российской Федерации.

В таблице 3 представлены показатели смертности от РМЖ в 5-летних возрастных группах (начиная с 25-летнего возраста, так как до 20-летнего возраста случаи смерти от РМЖ были единичными) в России с 2014 по 2023 г. За этот период в возрастных группах до 80 лет показатели смертности снизились, несмотря на определенные колебания (различия статистически не значимы, р = 0,09). В возрастных группах 80–84 года и старше показатели смертности увеличились. Не выявлено увеличения смертности после начала пандемии COVID-19 (показатели смертности во всех 5-летних возрастных группах в 2020–2022 гг. были ниже, чем в 2019 г., за исключением групп 80–84 лет и старше, в которых в 2023 г. зарегистрировано увеличение смертности по сравнению с 2019 г.).

В таблице 4 представлено ранжирование регионов по СКС от РМЖ в 2023 г.

Несмотря на рост показателей заболеваемости РМЖ, в Российской Федерации в целом регистрируется ежегодное на протяжении 10 лет снижение СКС от данной патологии. Но ни в одном регионе не зарегистрировано одновременное на протяжении всего периода снижение СКС, что наглядно продемонстрировано на примере пяти регионов России (рис. 1). Во всех регионах отмечались динамические изменения СКС, как до пандемии COVID-19, так и на ее фоне. В период до пандемии COVID-19 динамика региональных изменений в СКС от РМЖ может быть связана с различными факторами: различиями в организации программ скрининга, доступности диагностических и лечебных технологий. Кроме того, следует отметить, что регионы значительно отличаются по показателям экономического развития и благосостояния населения, в исследованиях показано, что на смертность от всех злокачественных новообразований, в том числе и на РМЖ, влияют экономические факторы, и чем выше финансовые расходы на здравоохранение, тем ниже показатели смертности от РМЖ [19][20].

Обращает внимание, что в пятилетних возрастных группах до 80 лет, особенно в группе 25–29 лет, зарегистрировано значительное снижение смертности от РМЖ, что, вероятно, можно объяснить как действующими уже более 10 лет программами скрининга, так и повышением эффективности методов лечения. А рост смертности в возрастных группах 80–84 лет и старше, возможно, связан как с улучшением диагностики в пожилом возрасте, так и лучшей выживаемостью и последующим переносом смертей в более старшую возрастную группу (то есть увеличением смертности в более старших возрастных группах). Так, в когортном исследовании было показано, что с течением времени на фоне изменения подходов к лечению относительная выживаемость пациентов в возрасте 65–75 лет с прогрессирующим РМЖ улучшилась [21].

Неустойчивая тенденция к снижению смертности на фоне внедрения программ скрининга в отдельных регионах может быть связана со многими факторами, и влияние отдельных факторов оценить очень сложно. Это связано, по данным метаанализа, с проблемами организации исследований, позволяющих учитывать и клинические, и не клинические данные, и последующей интерпретации данных [22]. В результате отдельные факторы как переоцениваются, так и недооцениваются. Например, до сих пор не утихают споры в отношении эффективности программ скрининга. В Великобритании в результате рандомизированного 10-летнего исследования с включением более 150 тыс. женщин в возрасте 40–48 лет выявлено, что абсолютная польза скрининга на РМЖ оставалась приблизительно постоянной с течением времени на уровне одной предотвращенной смерти на 1000 обследованных женщин; средний показатель несоблюдения скрининга составил 31 %, в результате три центра были вынуждены прекратить скрининг из-за нехватки ресурсов и возможностей [23]. В целом с внедрением программ скрининга связывают 22 % снижение смертности от РМЖ [24].

Как указывалось ранее, в начальный период пандемии COVID-19 ряд исследований предсказывал увеличение смертности от онкологических заболеваний в связи с задержкой диагностики и лечения. В более поздний период предположения частично нашли подтверждение в результатах исследований. Так, по данным А. Arık с соавт. в Англии на фоне COVID-19 отмечено увеличение регистрации РМЖ на поздних стадиях на 4–6  % и рост смертности от РМЖ у пожилых женщин на 3–6  % [25]. В Нидерландах и Норвегии также отмечен рост регистрации РМЖ на поздних стадиях, что авторы связывают с комбинированным эффектом приостановки программ скрининга, недоступности медицинской помощи из-за тяжести пандемии и других факторов [26]. В нашем исследовании в целом в России увеличения СКС от РМЖ не только не зарегистрировано, но и отмечено ежегодное его снижение в 2020–2023 гг. Однако такая динамика выявлена не во всех регионах: увеличение СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г. произошло в 28 регионах, и в четырех регионах СКС от РМЖ в 2023 г. был выше, чем в 2019 г.

Следует отметить, что данные о показателях смертности от РМЖ на основе медицинских свидетельств о смерти учитывают только первоначальную причину смерти. Именно с таким подходом регистрации причин смерти A.R. da Cunha с соавт. связывают то, что в Бразилии в 2020–2022 гг. зарегистрирована более низкая, чем ожидалось, смертность от всех видов рака. Авторы объясняют это тем, что у части умерших онкологических больных в качестве причины смерти был установлен COVID-19, что привело к недооценке смертности от злокачественных новообразований [27].

Проблемы выбора причины смерти при наличии множественной патологии существовали и до пандемии. Так, например, по данным популяционного онкологического регистра (12 742 женщины, наблюдавшиеся в течение шести лет в связи с РМЖ) – от 1,6 до 10,4 % всех женщин с РМЖ умирают от сердечно-сосудистых заболеваний не только из-за их высокой распространенности среди населения в целом, но и из-за перекрывающихся факторов риска и неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий лечения рака [28]. Доля смертей от РМЖ варьировала в зависимости от возрастной категории: 89,25 % у женщин с диагнозом в возрасте до 50 лет, 72,94 % у женщин с диагнозом в возрасте 50–69 лет и 48,25 % у женщин с диагнозом в возрасте 70 лет и старше. В наших публикациях ранее мы также отмечали влияние подходов к определению первоначальной причины смерти на показатели смертности от отдельных причин [29, 30]. Для понимания влияния пандемии COVID-19 на смертность от рака необходимо более обширное наблюдение [31].

За последние десять лет в большинстве регионов России наблюдается тенденция к снижению смертности от РМЖ. Это может быть связано с внедрением программ скрининга, улучшением диагностики и методов лечения, доступностью новых технологий. Пандемия COVID-19 оказала влияние на систему здравоохранения в целом, что в некоторых регионах привело к увеличению смертности. Из-за ограничений, связанных с пандемией, вероятно, в части случаев были отложены своевременные обследования и лечение. Однако нельзя исключить влияние подходов к определению первоначальной причины смерти, особенно учитывая распространенность мультиморбидной патологии среди людей старших возрастных групп. Для дальнейшего снижения смертности от РМЖ целесообразно информирование о необходимости раннего выявления РМЖ, методах раннего выявления, обеспечения доступности программ скрининга, применения инновационных методов лечения. Важно продолжать мониторинг показателей СКС от РМЖ, однако их анализ только на основании данных о первоначальной причине смерти не обеспечивает полноценной и корректной оценки ситуации; необходимо создание полноценных регистров (или системы электронной регистрации всех заболеваний, «привязанных» к пациенту) с целью длительного наблюдения и оценки динамики выживаемости.