Кадровая политика в системе здравоохранения представляет собой один из наиболее значимых и сложных вызовов в управлении отраслью. Сегодня важно не только подготовить высокопрофессиональные кадры, но и создать такие условия работы, которые будут способствовать их профессиональному долголетию. Изучение факторов, которые повышают приверженность медицинских работников профессии или, наоборот, провоцируют их уход из сферы здравоохранения, становится актуальной научно-практической задачей. Особую значимость данная проблема приобретает на фоне существующего дефицита кадров в государственной системе здравоохранения. Согласно данным Центрального НИИ организации и информатизации Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦНИИОИЗ), только за 2022 год отток кадров из системы здравоохранения составил около 50 тысяч человек (в том числе 9784 врача-специалиста и 3946 средних медицинских работников)1. Общая среднесписочная численность работников, занятых в организациях здравоохранения, сократилась за последние 5 лет (данные 2017–2022 гг.) на 314 тысяч физических лиц2.

Одним из факторов ухода медицинских работников из системы здравоохранения является синдром профессионального выгорания. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения он развивается в ответ на хронический стресс на рабочем месте, с которым не удается адекватно и своевременно справиться3. Помимо оттока кадров из системы здравоохранения, профессиональное выгорание приводит и к снижению качества и эффективности труда медицинских работников [1][2]. К последствиям выгорания относятся в том числе увеличение числа врачебных ошибок и циничное отношение к пациентам [3][4]. Таким образом, формируется замкнутый круг – из-за выгорания медицинские работники уходят из профессии, создается ситуация кадрового дефицита, из-за чего увеличивается рабочая нагрузка на персонал, что, в свою очередь, увеличивает риск развития выгорания.

В данной статье представлены результаты регионального исследования распространенности и факторов выгорания медицинских работников Нижегородской области, проведенного с целью дальнейшей разработки региональной программы профилактики выгорания для медицинских работников государственной системы здравоохранения.

Нижегородская область стала первым субъектом Российской Федерации, где в рамках программы «Забота о медиках» фонда «ВБлагодарность» проведено масштабное исследование профессионального выгорания медицинских работников. Опросное исследование проводилось в период с 4.09.2023 по 22.09.2023. В исследовании приняли участие представители 148 медицинских организаций государственной формы собственности Нижегородской области. Для обеспечения удобства респондентов и безопасности персональных данных анкетирование проводилось на специально разработанной платформе, соответствующей требованиям законодательства Российской Федерации в отношении сбора, хранения и передачи персональных данных, международных и национальных стандартов ISO, GDPR, PCI DSS, ГОСТ Р 57580 и непосредственно Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ на высшем уровне защищенности. Все ответы в базе данных проекта хранились в обезличенном виде. Программирование электронного варианта анкеты и система идентификации и защиты персональных данных пользователей обеспечены специалистами цифровой платформы RXObservatory. Благодаря использованию электронной платформы для анкетирования с онлайн-доступом были получены анкеты 25 070 уникальных респондентов, что составило 70,9 % от общей численности медицинских работников государственного сектора здравоохранения региона,

Среди респондентов преобладали женщины, медианный возраст выборки составил 45 лет. При этом большинство опрошенных состояли в браке, имели детей и работали в городе. Стоит отметить высокую распространенность вредных привычек и хронических заболеваний, а также низкую приверженность диспансеризации среди участников исследования. Также большая часть респондентов отметила, что тратит деньги только на базовые расходы или вынуждена значительно экономить, при этом реальный уровень заработной платы для разных категорий медицинских работников был в два раза ниже, чем их зарплатные ожидания. Распределение респондентов по основным социально-демографическим характеристикам представлено в таблице 1.

Всего в исследовании приняли участие 1740 респондентов из числа управленческих кадров системы здравоохранения Нижегородской области, в том числе главные и старшие медицинские сестры, 5198 врачей, 18 132 представителя среднего медицинского персонала и 2871 респондент из числа немедицинского персонала медицинских организаций. Профессиональные характеристики респондентов обобщены в таблице 2. Абсолютное большинство опрошенных на момент анкетирования работало только в одной медицинской организации, при этом среднее количество занимаемых ставок, со слов самих респондентов, составляет 1,3 ± 0,5. Таким образом, основу выборки составляют стажированные медицинские специалисты, большинство которых длительное время работают в одной и той же медицинской организации.

В качестве диагностической методики профессионального выгорания использован международный опросник Maslach Burnout Inventory (MBI) в версии для медицинских работников4. На русский язык методика переведена и адаптирована Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой [5]. Для управленческих кадров использован также опросник MBI, но в адаптированной версии для руководителей [6]. Опросник MBI состоит из 22 вопросов и позволяет диагностировать синдром профессионального выгорания и три его симптома (субшкалы): эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию личностных достижений. Также опросник предполагает расчет интегрального показателя синдрома профессионального выгорания в диапазоне: «низкая степень», «средняя степень», «высокая степень», «крайне высокая степень». В данном исследовании синдром профессионального выгорания считался диагностированным, если определена выраженность по интегральному показателю высокой или крайне высокой степени.

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1–Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Направление и теснота корреляционной связи оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Обработка и статистический анализ данных проводились с использованием программ SPSS Statistics v. 26 (Chicago, IL), StatTech v. 3.1.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

В настоящее время в регионе работает 149 медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Нижегородской области, в которых предусмотрено 59 486,5 должностной ставки, из них заняты 48 932,5, что составляет 82,3 % укомплектованности медицинскими работниками. За последние 10 лет, в период с 2013 по 2022 отчетный год, количество штатных должностей и фактически занятых в системе здравоохранения физических лиц постоянно уменьшалось, однако рос разрыв между данными показателями, что привело к постоянному снижению укомплектованности региона медицинскими работниками. В 2013 году общая укомплектованность медицинскими работниками в Нижегородской области составляла 93,5 %, в 2022 году – 82,3 %. Тенденции изменений кадрового обеспечения государственного сектора системы здравоохранения Нижегородской области сопоставимы с таковыми для Российской Федерации в целом. Наиболее актуальными проблемами для региона остаются привлечение врачей по дефицитным специальностям, а также обеспечение достаточной кадровой укомплектованности организаций средним и младшим медицинским персоналом без повышения коэффициента совместительства. Стоит отметить, что наиболее дефицитные врачебные специальности региона соответствуют специальностям, подверженным синдрому профессионального выгорания по результатам исследований5, а работа более 40 часов в неделю, в том числе за счет совместительства, является значимым фактором развития данного синдрома у медицинских сестер [7].

Все 25 070 участников анкетирования полноценно прошли опросник MBI на диагностику синдрома профессионального выгорания. Среди всех медицинских работников 6400 (25,5 %) имели низкую степень выгорания, 6960 (27,8 %) – среднюю степень, 6727 (26,8 %) – высокую степень и 4983 (19,9 %) – крайне высокую степень. Таким образом, синдром профессионального выгорания диагностирован у 11 710, или 46,7 %, медицинских работников Нижегородской области (рис.).

Одним из ведущих симптомов выгорания среди медицинских работников региона был симптом эмоционального истощения, высокая и крайне высокая выраженность которого зарегистрирована у 9524 (38 %) респондентов. Эмоциональное истощение проявляется в недостаточности психологических ресурсов, ощущении сниженного эмоционального фона, а также приводит к потере стрессоустойчивости и невозможности справиться со стрессом самостоятельно [8]. Деперсонализация высокой и крайне высокой степени выраженности установлена у 9577 (38,2 %) опрошенных. Деперсонализация (цинизм) – это обезличивание окружающих, в том числе пациентов, которое проявляется в игнорировании чувств окружающих и пренебрежении ими [9]. Третий симптом, редукция личностных достижений, диагностирована на уровне высокой и крайне высокой выраженности у 4664 (18,6 %) респондентов. Редукция личностных достижений включает в себя ощущение профессиональной неэффективности и обесценивание результатов своей трудовой деятельности.

При анализе распространенности синдрома профессионального выгорания в зависимости от социально-демографических факторов обнаружено, что выгорание ассоциировано с женским полом (ОШ = 1,1; 95 % ДИ: 1,1–1,2; p < 0,001) и работой в городе (ОШ = 1,1; 95 % ДИ: 1,1–1,2; p < 0,001). Несмотря на то что существующий опыт исследований этого синдрома показывает, что ему более подвержены молодые медицинские работники [10][11], в исследовании не было обнаружено влияния возраста на наличие выгорания. Семейное положение, наличие детей, в том числе наличие и количество несовершеннолетних детей, на развитие синдрома профессионального выгорания значимо не влияли. Самооценка материального положения медицинских работников показала значимое, хотя и незначительное по сравнению с другими показателями, влияние на выраженность синдрома профессионального выгорания (rs = –0,023; p < 0,001).

Важным фактором, ассоциированным с выгоранием медицинских работников, было состояние их здоровья. Показано, что курение увеличивает шансы выгорания почти в 1,5 раза (ОШ = 1,4; 95 % ДИ: 1,3–1,5; p < 0,001), употребление алкоголя хотя бы однократно в течение последних 30 дней – в 1,7 раза (ОШ = 1,7; 95 % ДИ: 1,6–1,8; p < 0,001); нерациональное питание – в 1,5 раза (ОШ = 1,5; 95 % ДИ: 1,4–1,7; p < 0,001). Наличие хронических заболеваний увеличивало шансы выгорания почти в два раза (ОШ = 1,9; 95 % ДИ: 1,8–2,0; p < 0,001). Наибольшее влияние на выгорание оказывала бессонница, которая увеличивала шансы наличия синдрома профессионального выгорания в 3,7 раза (ОШ = 3,7; 95 % ДИ: 3,6–3,8; p < 0,001). Игнорирование диспансеризации или прохождение диспансеризации формально также негативно влияло на наличие синдрома профессионального выгорания (p < 0,001).

Более половины опрошенных иногда или постоянно привлекаются к сверхурочной работе (53,5 %), из них 31,7 % не получают за это дополнительной оплаты. Среди тех, кто работал сверхурочно, синдром профессионального выгорания встречался статистически значимо чаще (p < 0,001), однако справедливая оплата сверхурочной нагрузки снижала шансы наличия выгорания почти в два раза (ОШ = 0,5; 95 % ДИ: 0,4–0,6; p < 0,001). При этом 41,1 % отметили, что им приходится задерживаться на рабочем месте после окончания рабочего дня постоянно, а 31,3 % иногда задерживаются после работы. Данный фактор значимо взаимосвязан с наличием синдрома профессионального выгорания (p < 0,001). Среди респондентов 47,4 % работали более 40 часов в неделю, что увеличивало шансы наличия синдрома профессионального выгорания почти в 1,5 раза (ОШ = 1,4; 95 % ДИ: 1,3–1,5; p < 0,001).

56,1 % опрошенных отметили, что в их организациях не предусмотрены комнаты для отдыха и психологической разгрузки, еще 2,3 % ответили, что комнаты отдыха доступны для персонала не в полном объеме. При этом наличие помещения для отдыха значимо снижало шансы наличия синдрома профессионального выгорания (p < 0,001). 28,8 % респондентов не удается сделать полноценный перерыв в середине рабочего дня для отдыха и приема пищи, в то время как обустроенное пространство для приема пищи и наличие адекватного перерыва также снижали шансы на выгорание практически в 2 раза (наличие перерыва на обед: ОШ = 0,5; 95 % ДИ: 0,4–0,6; p < 0,001; наличие места для обеда: ОШ = 0,6; 95 % ДИ: 0,5–0,6; p < 0,001). У половины опрошенных (49,4 %) не хватает времени даже на краткосрочные перерывы в течение рабочего дня.

При корреляционном анализе стажа медицинских работников и выраженности у них синдрома профессионального выгорания выявлена статистически значимая, но слабая обратная связь: те, кто имел меньший общий стаж работы (rs = –0,07; p < 0,001) или меньший стаж работы в текущей медицинской организации (rs = –0,04; p < 0,001), набирали больше баллов при прохождении диагностического опросника на выгорание. Похожий результат был получен при анализе количества занимаемых ставок и выраженности выгорания: обнаружена прямая связь, но крайне слабой силы (rs = 0,1; p < 0,001).

Корреляционный анализ размера заработной платы и выраженности выгорания выявил обратную связь слабой силы, как для реального уровня (rs = –0,03; p = 0,002), так и для желаемого уровня (rs = –0,025; p = 0,002) заработной платы. При этом чем больше разрыв между уровнем реальной и желаемой заработной платы, тем более выражено профессиональное выгорание (rs = 0,03; p = 0,003).

Среди медицинских работников Нижегородской области наибольшую распространенность выгорания имели врачи-специалисты – 53,6 %, наименьшую – средний медицинский персонал – 44,4 %. Среди руководителей выгорание диагностировано у 49,8 % респондентов. Распространенность выгорания среди немедицинского персонала составила 48,2 %. Различия распространенности выгорания между группами были статистически значимы (p < 0,001).

В опросе приняли участие 1740 представителей управленческих кадров системы здравоохранения Нижегородской области. Синдром выгорания низкой степени диагностирован у 19,5 %, средней степени – 30,6 %, высокой степени – 31,7 %, крайне высокой степени – 18,1 %. Далее были проанализированы профессиональные трудности управленцев и их связь с наличием профессионального выгорания, факторы, показавшие статистически значимую взаимосвязь с выгоранием, представлены в таблице 3. Сами управленцы чаще выбирали такие проблемы, как высокие правовые риски (84,1 %), невозможность укомплектовать штат медицинской организации (74,3 %), высокий уровень ответственности (71,6 %), недостаток ресурсов (58,7 %) и нехватка знаний (54,8 %).

Всего в исследовании приняли участие 5198 врачей, практикующих в медицинских организациях государственной формы собственности Нижегородской области, что составляет 20,7 % от всех респондентов. Распространенность синдрома профессионального выгорания для данной группы составила 53,5 %, при этом синдром выгорания низкой степени диагностирован у 20,6 %, средней степени – 25,8 %, высокой степени – 27,5 %, крайне высокой степени – 26 %. Единственным фактором, снижающим шансы наличия синдрома профессионального выгорания почти в 3 раза, было сопереживание врачей своим пациентам (ОШ = 0,3; 95 % ДИ: 0,2–0,5; p < 0,001). Статистически значимая взаимосвязь других факторов профессиональной деятельности врачей и выгорания представлена в таблице 4.

Именно представители среднего медицинского персонала преобладали среди участников опроса, всего в исследовании приняли участие 18 132 медицинских работника данной категории (72,3 %). Синдром профессионального выгорания диагностирован у 44,4 % из них (синдром выгорания низкой степени выявлен у 27,5 %, средней степени – 28 %, высокой степени – 26,2 %, крайне высокой степени – 18,3 %). Для среднего медицинского персонала, так же как и для врачей, единственным фактором, ассоциированным с отсутствием выгорания, было сопереживающее отношение медиков к своим пациентам. Для среднего медицинского персонала данный фактор снижал шансы наличия выгорания в 2,7 раза (ОШ = 0,36; 95 % ДИ: 0,29–0,42; p < 0,001). Статистически значимая взаимосвязь остальных факторов профессиональной деятельности среднего медицинского персонала и выгорания представлена в таблице 5.

При анализе профессиональных планов респондентов показано, что только 37,8 % из них видят для себя перспективы развития в профессии и только у 44,3 % не возникает желания сменить работу и уйти из профессии. При этом показана статистически значимая взаимосвязь наличия выгорания и желания сменить профессию (p < 0,001).

В целом, несмотря на все вышеописанные трудности, медицинские работники Нижегородской области продемонстрировали высокую приверженность профессии: 7922 (31,6 %) ответили, что будут работать до предельно возможного срока, а 5000 (19,9 %) планируют работать в системе здравоохранения до получения права на пенсию. Только 2,1 % планируют уволиться в среднесрочной перспективе (2–3 года), еще 4,5 % хотели бы уволиться при первой возможности. Почти половина участников опроса пока не определились окончательно относительно своих карьерных планов.

По данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность синдрома выгорания медицинских работников варьирует в широких пределах, что может быть связано с различными подходами к его диагностике. Систематический обзор зарубежных исследований показал, что распространенность выгорания среди врачей варьирует в диапазоне от 0 до 80,5 % [12]. В публикации платформы Medscape о выгорании и депрессии среди врачей за 2022 год уровень выгорания составляет около 47 %6. Самое масштабное опубликованное исследование распространенности синдрома выгорания медицинских работников в Российской Федерации было проведено в Томской области: при опросе медицинских сестер (n = 2486) он диагностирован у 66,6 % [7], среди врачей (n = 1668) – у 63,1 % [13].

Некоторые исследователи предпринимали попытки оценить распространенность синдрома профессионального выгорания в масштабе Российской Федерации, например, в 2022 году был проведен всероссийский электронный опрос практикующих врачей (n = 852), продемонстрировавший распространенность данного синдрома на уровне 32 % по интегральному показателю [14]. В другом всероссийском исследовании врачей (n = 3370), проведенном в «постковидном» 2021 году, его распространенность составила уже 68 %. В метаанализе исследований распространенности синдрома профессионального выгорания медицинских работников Российской Федерации суммарная взвешенная распространенность выгорания средней, высокой и крайне высокой степени выраженности составила 61 %, в анализ были включены данные 5497 респондентов [15].

Таким образом, распространенность выгорания медицинских работников, выявленная в Нижегородской области, сопоставима с результатами, полученными на других региональных, всероссийских и зарубежных выборках. Однако уникальность данного исследования заключается в его масштабе – охвачено более 70 % от всех практикующих медицинских работников государственной системы здравоохранения региона, а также описание профессиональных факторов, ассоциированных с выгоранием для различных специалистов: управленческих кадров системы здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала.

Профессиональное выгорание является сложным вызовом для системы здравоохранения из-за своей высокой распространенности и многофакторности. Помимо общих факторов, влияющих на выгорание медицинских работников, например состояние здоровья, уровень рабочей нагрузки и баланса труда и отдыха, существуют и специфичные для представителей разных должностей. Так, для управленческих кадров ведущими проблемами, ассоциированными с выгоранием, являются отсутствие конкретного результата от проделанной работы, проблемы с управлением коллективом, опасения за собственное здоровье, нехватка четких алгоритмов действий для линейных задач и отсутствие компетентной команды. Для врачей ведущими факторами были опасение за собственное здоровье, однообразные рабочие задачи, недостаток уважения и благодарности со стороны пациентов и плохо организованные рабочие процессы. Причины выгорания для среднего медицинского персонала схожи с профессиональными трудностями врачей: опасение за собственное здоровье, плохая организация рабочих процессов и неблагодарные пациенты. Однако другими факторами выгорания медицинских сестер и фельдшеров являются отсутствие профессионального сообщества и недостаток уважения и признания со стороны врачей. Показано, что синдром профессионального выгорания является фактором оттока кадров из профессии. Однако медицинские работники Нижегородской области продемонстрировали высокую приверженность профессии, в том числе треть опрошенных готовы работать не только до наступления права на пенсию, но и до предельно возможного срока. В результате проведенного анализа факторов профессионального выгорания медицинских работников с учетом занимаемых должностей определены направления дельнейшей профилактической работы, в том числе разработка и внедрение научно обоснованных мероприятий по снижению уровня выгорания медицинских работников в региональном масштабе с целью укрепления кадрового потенциала системы здравоохранения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках исполнения государственного контракта № 881ЭА-23 на оказание услуг, направленных на помощь медицинским работникам в части борьбы с профессиональным выгоранием. Идентификационный код закупки: 232524906209052600100100110017320244.

Financial support. The study was carried out as part of the implementation of Government Contract No. 881EA-23 for the provision of services aimed at assisting medical workers in reducing occupational burnout. The procurement identification code: 232524906209052600100100110017320244.

Р.А. Хальфин – обсуждение концепта исследования, утверждение текста статьи.

В.В. Мадьянова – обсуждение концепта исследования, формирование целей и задач исследования, разработка программы исследования.

П.С. Твилле – разработка программы исследования, статистическая обработка полученных данных и их анализ, написание текста статьи.

А.С. Безымянный – идея исследования, обсуждение концепта исследования, согласование целей и задач исследования, написание рукописи, окончательное редактирование и утверждение рукописи статьи.

В.В. Темняков – обсуждение концепта исследования, подборка и анализ материалов, организация и проведение анкетирования.

Д.А. Кульпетова – обсуждение концепта исследования, организация и проведение анкетирования, редактирование рукописи статьи.

Т.Н. Коваленко – обсуждение концепта исследования, организация и проведение анкетирования на этапе фактического сбора данных.

Н.Н. Савицкая – организация и проведение анкетирования на этапе фактического сбора данных.

Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Ruslan A. Khalfin – formulating the concept of the research, approval of the article manuscript.

Victoria V. Madyanova – formulating the concept of the research, formation of research goals and objectives, development of the research programme.

Polina S. Tuillet – development of the research programme, statistical processing of the obtained data and data analysis, writing the manuscript.

Alexey S. Bezymyannyi – idea of the study, formulating the concept of the research, approval of the goals and objectives of the study, writing the manuscript, final editing and approval of the article manuscript.

Vyacheslav V. Temnyakov – formulating the concept of the research, selection and analysis of materials, organisation and conduct of the survey.

Anastasia D. Kulpetova – formulating the concept of the research, organisation and conduct of the survey, editing of the article manuscript.

Tatiana N. Kovalenko – formulating the concept of the research, organisation and conduct of questionnaires, data collection.

Natalia N. Savitskaya – organisation and conduct of questionnaires, data collection.

All the authors approved the final version of the article.

1. Котова Е.Г., Кобякова О.С., Стародубов В.И.  и др. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. 1 часть. Медицинские кадры: статистические материалы. М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России. 2023; 292 с. ISBN 978-5-94116-124-9.2. Здравоохранение в России. 2023: Статистический сборник. М.: Росстат, 2023. 179 с. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2023.pdf (дата обращения: 10.01.2024).3. WHO. Burn-out an «occupational phenomenon»: International Classification of Diseases. 28 May 2019. URL: https://www.who.int/news/item/28-05-2019-burn-out-an-occupational-phenomenon-international-classification-of-diseases (дата обращения: 10.01.2024).4. Maslach C., Jackson S.E., Leiter M.P. The Maslach Burnout Inventory Manual. Evaluating Stress: A Book of Resources. 1997; pp. 191–218. URL: https://www.scirp.org/reference/ReferencesPapers?ReferenceID=1389595 (дата обращения: 22.10.2023).5. Medscape. Medscape Physician Burnout & Depression Report 2022 Shows Pandemic's Continued Impact. URL: https://www.prnewswire.com/news-releases/medscape-physician-burnout--depression-report-2022-shows-pandemics-continued-impact-301465333.html (дата обращения: 12.01.2024).6. Medscape. Medscape Physician Burnout & Depression Report 2022 Shows Pandemic's Continued Impact. URL: https://www.prnewswire.com/news-releases/medscape-physician-burnout--depression-report-2022-shows-pandemics-continued-impact-301465333.html (дата обращения: 12.01.2024).