Анализ проведен в рамках одноцентрового проспективного когортного наблюдательного исследования «Применение метода оценки качества жизни для контроля качества медицинской помощи. Проект Качество жизни – Контроль Качества (3-К)». Протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета (далее – Университетская клиника) (выписка из протокола № 04/23 от 20.04.2023). На первом этапе исследования был разработан алгоритм мониторинга качества жизни для контроля качества медицинской помощи у пациентов, получающих плановую медицинскую помощь в условиях специализированного стационара. На втором этапе была осуществлена его апробация среди пациентов хирургического профиля. В исследование включали пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые были в плановом порядке госпитализированы в Университетскую клинику для проведения хирургического лечения в отделение кардиохирургии и отделение гинекологии в период с июля 2023 по март 2024 г.

Для решения задач исследования в медицинскую информационную систему были интегрированы общий опросник качества жизни EQ-5D, Пикерский опросник впечатлений пациента PPE-15 и шкала удовлетворенности пациента результатами лечения IMPSS.

Общий опросник для оценки качества жизни EQ-5D применяется для оценки качества медицинской помощи, входит в состав национальных регистров в ряде стран Европы и используется для оценки технологий в здравоохранении [15][16]. Инструмент состоит из двух частей [17]. Первая часть включает вопросы для оценки уровня проблем по пяти основным аспектам качества жизни: подвижность, уход за собой, повседневная активность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия. Вторая часть опросника – визуально-аналоговая шкала, так называемый «термометр здоровья» (ВАШ EQ-5D) от 0 до 100 баллов, где 0 означает самое плохое, а 100 – самое хорошее состояние здоровья.

Пикерский опросник впечатлений пациента (Picker Patient Experience Questionnaire – PPE-15) включает 15 вопросов и оценивает 7 аспектов медицинской помощи: информирование пациента о проводимом лечении, согласованность оценок медицинского персонала, психологический аспект, учет предпочтений пациента, физическое состояние, вовлеченность семьи и друзей, преемственность оказания помощи [18]. Опросник PPE-15 применяется в международном сообществе для оценки опыта пациентов в отношении разных аспектов медицинской помощи [19][20] и апробирован в отечественных исследованиях [21].

Интегральная шкала оценки удовлетворенности пациента / его представителей результатами лечения (Integrative Medicine Patient Satisfaction Scale, IMPSS) представляет собой шкалу Ликерта, состоящую из 5 пунктов [22]. Шкала является общей и может применяться у пациентов с разной патологией независимо от проводимого лечения.

Нормальность распределения количественных показателей проверяли с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Количественные данные представляли как среднее значение (стандартное отклонение) и диапазон значений. Качественные данные описывали абсолютными и относительными частотами встречаемости, n (%). Сравнение количественных показателей в двух связанных группах с учетом характера распределения данных проводили с использованием критерия Вилкоксона. Для анализа изменений количественных показателей с учетом их исходных значений, а также пола и возраста пациентов применяли метод обобщенных уравнений оценки (generalized estimating equations, GEE) с представлением маргинальных средних. Сравнение долей в группах проводили с помощью критерия χ². Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения SPSS 23.0.

Разработанный алгоритм включал мониторинг качества жизни пациентов во время их лечения в условиях стационара и в течение года после выписки, определение их опыта пребывания в стационаре и оценку их удовлетворенности результатами лечения в течение года после выписки. В рамках разработки алгоритма мониторинга качества жизни для оценки качества медицинской помощи были решены следующие задачи:

Опросник EQ-5D

Опросник PPE-15

Шкала IMPSS

На рисунке 1 представлена схема мониторинга качества жизни для оценки качества медицинской помощи.

Апробация алгоритма проведена в группе 2117 пациентов, которые поступили в отделения кардиохи-рургии (n = 884) и гинекологии (n = 1233) Университетской клиники для проведения хирургического лечения. У 42,4 % пациентов имелись данные дистанционного мониторинга по крайней мере через 3 месяца после выписки. Средний возраст пациентов – 56,5 года (стандартное отклонение 13,7), диапазон возраста – от 18 до 88 лет. Большинство пациентов – женщины (71,8 %). В среднем длительность госпитализации составила 4,8 дня (стандартное отклонение 4,1).

В рамках высокотехнологичной медицинской помощи пациентам отделения кардиохирургии выполнялось следующее лечение: 1) хирургическое лечение ИБС в объеме коронарного шунтирования (при наличии показаний операции коронарной реваскуляризации дополнялись вмешательствами на клапанах сердца и резекцией постинфарктных аневризм левого желудочка); 2) коррекция пороков клапанов сердца (включая многоклапанную коррекцию) как путем протезирования пораженных клапанов, так и методом пластических реконструктивных операций на клапанном аппарате; 3) резекция и протезирование аневризм восходящего отдела аорты; 4) хирургическое лечение обструктивных форм гипертрофической кардиомиопатии. При необходимости все типы оперативных вмешательств дополнялись хирургическим лечением нарушений ритма сердца – пароксизмальных и персистирующих форм фибрилляции и трепетания предсердий, выполнялась криоабляция левого предсердия и трикуспидального истмуса по схеме Mini-Maze IV.

Пациенткам отделения гинекологии в рамках высокотехнологичной помощи выполнялось следующее лечение: 1) лапароскопическая консервативная миомэктомия по поводу крупноузловой и множественной миомы матки, узловой формы аденомиоза; 2) лапароскопическая резекция яичника при его гигантских доброкачественных опухолях; 3) хирургическая реконструкция тазового дна с установкой сетчатого импланта при пролапсе тазовых органов; 4) имплантация уретрального слинга при стрессовой форме недержания мочи; 5) лапароскопическое иссечение инфильтрата при глубоком инфильтративном экстрагенитальном эндометриозе; 6) расширенная лапароскопическая гистерэктомия с определением сигнальных лимфатических узлов или тазовой и поясничной лимфодиссекцией при злокачественных образованиях тела и шейки матки.

Анализ мониторинга качества жизни представлен в виде данных о качестве жизни при поступлении в стационар, сравнении показателей при поступлении и выписке и сравнении показателей через 3 и 6 месяцев после завершения лечения с исходными показателями. На рисунке 2 даны характеристики уровней проблем по доменам опросника EQ-5D при поступлении в стационар для всей выборки и отдельно по отделениям.

При поступлении подавляющее большинство пациентов не испытывали проблем ухода за собой (93 %) и не имели нарушений повседневной деятельности (73 %). У 66 % пациентов не было проблем с подвижностью. При этом у почти половины пациентов (47,2 %) отмечено наличие боли/дискомфорта, в том числе 5 % пациентов испытывали выраженную боль. Также почти половина пациентов (48,6 %) находились в состоянии тревоги / депрессивном состоянии, причем 4 % испытывали выраженные психологические проблемы. Больные кардиохирургического профиля имели более выраженные проблемы при поступлении, чем пациентки отделения гинекологии.

Изменение уровня проблем по каждому домену опросника EQ-5D при выписке по сравнению с показателями при поступлении для всех пациентов выборки и отдельно по отделениям представлено на рисунке 3.

При выписке выраженные проблемы по каждому из пяти доменов EQ-5D испытывали менее 1,5 % пациентов. У более трети пациентов (36,2 %) отмечено уменьшение тревоги и депрессии или их устранение, у 22 % – уменьшение боли/дискомфорта или их устранение, у 17,1 % – уменьшение проблем, связанных с повседневной деятельностью, и у 15,3 % – уменьшение проблем с подвижностью или их устранение. Умеренные проблемы в повседневной деятельности, подвижности и уходе за собой появились у менее 25 % пациентов. У 28,1 % пациентов при выписке отмечена умеренная боль. Умеренные проблемы по доменам опросника EQ-5D чаще определялись у больных гинекологического отделения, чем у пациентов отделения кардиохирургии.

При анализе изменения уровня проблем по всем доменам опросника EQ-5D при выписке по сравнению с данными при поступлении у 34,7 % отмечено улучшение качества жизни (положительные изменения по крайней мере по одному домену при отсутствии негативных изменений по другим доменам), у 27,1 % – ухудшение качества жизни (негативные изменения по крайней мере по одному домену при отсутствии положительных изменений по другим), у 16,4 % – отсутствие изменений. У 21,9 % пациентов имелись разнонаправленные изменения по доменам опросника.

В целом улучшение состояния здоровья при выписке было значимым (критерий Вилкоксона, р < 0,001). У подавляющего большинства пациентов с исходно низким при поступлении значением по ВАШ (менее 50 баллов) наблюдалась положительная динамика состояния здоровья при выписке. Доля пациентов, имеющих улучшение по разным доменам опросника EQ-5D, была значительно больше, чем доля пациентов с ухудшением (p < 0,001).

На рисунке 4 дано изменение уровня проблем по доменам опросника EQ-5D через 3 и 6 месяцев после операции – для всей выборки и отдельно по отделениям.

Через 3 месяца после операции наиболее выраженная положительная динамика установлена по доменам «боль/дискомфорт» и «тревога/депрессия». У 27,2 % пациентов боль либо уменьшилась, либо была устранена. У 37,3 % пациентов уменьшились или устранены тревога/депрессия. Через 6 месяцев положительные изменения сохранились. После лечения в течение срока наблюдения умеренные проблемы появились менее чем у 10 % пациентов, за исключением домена «боль/дискомфорт», по которому через 6 месяцев после операции появление умеренных проблем отмечено у 11,6 % пациентов. Доля пациентов, у которых появились выраженные проблемы после операции, не превышала 1 % (по домену «боль/дискомфорт»). Положительные изменения через 3 и 6 месяцев после операции отмечены для пациентов обоих отделений.

При анализе изменения показателя состояния здоровья по ВАШ через 3 и 6 месяцев после лечения с использованием метода обобщенных уравнений оценки с учетом пола, возраста пациентов и исходного уровня состояния здоровья установлено значимое улучшение состояния здоровья у пациентов – 70,1 балла при поступлении против 77,5 балла при выписке против 81,1 балла через 3 мес. против 80,5 балла через 6 мес. (p < 0,001).

Определена степень удовлетворенности пациентов результатами лечения: через 3 и 6 месяцев после операции подавляющее их большинство, 96,5 и 95,6 % соответственно, удовлетворены результатами лечения. Через 3 месяца 81,7 % пациентов отметили, что полностью удовлетворены и 14,8 % – удовлетворены результатами лечения. Через 6 месяцев 83,5 % пациентов полностью удовлетворены и 12,1 % удовлетворены результатами лечения.

При анализе впечатлений пациентов о их пребывании в стационаре установлено, что у большинства пациентов отмечен положительный опыт пребывания в стационаре по всем семи доменам опросника PPE-15 (рис. 5). Определены аспекты пребывания в стационаре, которые могут быть улучшены: учет предпочтений пациента, преемственность оказания помощи и психологический аспект. По этим доменам более 10 % пациентов отметили, что опыт их пребывания в стационаре может быть улучшен. Из общего числа пациентов 24,6 % указали на возможность улучшения учета предпочтений пациента; 23,4 % – преемственности оказания помощи; 15,8 % – психологического аспекта.

В условиях пациент-ориентированного здравоохранения использование информации, полученной напрямую от пациента, или исходы, сообщаемые пациентом, являются важной составляющей оценки качества медицинской помощи [23–26]. К исходам, сообщаемым пациентом, относят качество жизни, субъективные симптомы, удовлетворенность лечением, опыт пребывания пациента в стационаре и другие мнения больного, полученные с применением стандартизированных инструментов [11]. В настоящее время исходы, сообщаемые пациентами, нашли применение в международном здравоохранении в составе экспертизы качества медицинской помощи5 [27–29]. Имеются единичные отечественные работы, в которых изучали мнения пациентов в рамках контроля качества медицинской помощи [21][30]. Отметим исследование М.А. Черкасова и соавт., в котором для оценки качества медицинской помощи изучали впечатления пациентов о пребывании в стационаре и оценивали удовлетворенность пациентов лечением [21]. Однако в имеющихся работах мнения пациентов учтены только на этапе стационарной помощи. В рамках данного исследования впервые разработан алгоритм учета мнения пациентов как на этапе стационарного лечения, так и в течение года после проведенного лечения. Алгоритм предусматривает комплексный подход учета мнений пациентов для контроля качества медицинской помощи: мониторинг качества их жизни, удовлетворенность результатами лечения и опыт пребывания в стационаре. Продемонстрированы результаты апробации данного алгоритма в популяции пациентов хирургического профиля, получающих плановую медицинскую помощь.

В рамках апробации разработанного алгоритма установлены положительные изменения качества жизни больных после выписки из стационара и показаны особенности восстановления разных аспектов функционирования на протяжении 6 месяцев после операции. Значительное уменьшение уровня нарушений качества жизни и существенное улучшение общего самочувствия пациентов после выписки, в особенности за счет устранения болевого синдрома и тревожно-депрессивных состояний, а также крайне малая доля пациентов с выраженными проблемами (менее 1,5 % при выписке и 1 % за весь период наблюдения после операции) являются свидетельством высокого качества оказываемой помощи, оцененной на основании мнения пациентов. Полученные результаты подтверждают имеющиеся данные о том, что внедрение метода оценки качества жизни в систему практического здравоохранения может существенно улучшить качество оказания медицинской помощи [31][32].

Кроме того, в рамках апробации разработанного алгоритма установлено, что подавляющее большинство пациентов отметили положительный опыт пребывания в стационаре. Полученные результаты сопоставимы с данными зарубежных и отечественных исследований [18][20][21], а по некоторым аспектам свидетельствуют о том, что в нашем исследовании впечатления пациентов от пребывания в стационаре лучше. Безусловно, это важный результат, характеризующий качество оказываемой помощи. В нашей работе определены аспекты медицинской помощи, которые могут быть усовершенствованы. По мнению четверти пациентов, могут быть улучшены следующие аспекты: учет предпочтений пациентов и преемственность оказания помощи. Более 15 % пациентов указали на возможность улучшения психологического аспекта. Похожие результаты продемонстрированы в других работах за рубежом [18][20]. Важность оценки опыта пребывания в лечебном учреждении отмечается в зарубежных и отечественных работах [4][10][20]. Наконец, нами показано, что подавляющее большинство пациентов через 3 и 6 месяцев после операции удовлетворены результатами лечения. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности оказанной медицинской помощи с точки зрения пациента.

Таким образом, на современном этапе развития здравоохранения оценка качества жизни пациента или в более широком смысле исходов, сообщаемых пациентом, могут рассматриваться как неотъемлемая составляющая пациент-ориентированной медицинской помощи. Полученная в стандартизированном виде напрямую от пациента информация может быть использована для выявления преимуществ/рисков новых высокотехнологичных методов лечения и рассматриваться в качестве критерия ее эффективности. Перспективным является применение разработанного алгоритма в комплексном анализе деятельности медицинских организаций, для принятия организационных решений, касающихся объемов и направления финансирования.

Для учета мнения пациентов о проводимом лечении разработан и апробирован алгоритм мониторинга качества жизни пациентов и их удовлетворенности результатами лечения для контроля качества медицинской помощи.

В результате апробации алгоритма среди пациентов, которым проводится хирургическое лечение в условиях многопрофильного стационара, установлена траектория изменений качества жизни после лечения, определена степень удовлетворенности пациентов результатами лечения и выявлены аспекты пребывания в стационаре, которые могут быть улучшены. В целом, при выписке из стационара у значительной части пациентов имеются положительные изменения их качества жизни. Появление выраженных проблем при выписке по сравнению с данными при поступлении отмечено у менее 1,5 % пациентов. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечена устойчивая положительная динамика самочувствия, выражающаяся прежде всего в устранении болевого синдрома и психологических проблем. Подавляющее большинство пациентов удовлетворены результатами лечения. У большинства пациентов отмечен положительный опыт пребывания в стационаре. Аспектами пребывания в стационаре, которые могут быть улучшены, являются учет предпочтений пациента, преемственность оказания помощи и психологический аспект.

Внедрение разработанного алгоритма в систему менеджмента качества в медицинских организациях может явиться важным элементом контроля качества медицинской помощи на основании мнений пациентов и способствовать реализации приоритетного направления оказания медицинской помощи – пациент-ориентированного здравоохранения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

Т.И. Ионова – разработка концепции и дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста.

С.М. Ефремов – разработка концепции и дизайна исследования, сбор материала, интерпретация данных.

В.С. Бурлыкин, С.С. Гуменнова, Н.Н. Коновалов, А.В. Писарев, Н.С. Харлов, Т.А. Черкащенко – сбор материала.

Д.О. Григорьев – IT-сопровождение исследования.

М.С. Каменских, А.А. Филиппов – интерпретация данных.

Т.П. Никитина – разработка концепции и дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста, оформление и редактирование статьи.

Д.В. Шматов – разработка концепции и дизайна исследования, сбор материала, написание текста.

Д.Д. Шкарупа – разработка концепции и дизайна исследования.

Все авторы утвердили окончательную версию статьи.

Tatyana I. Ionova – development of the study concept and design, data analysis and interpretation, writing of the text.

Sergey M. Efremov – development of the study concept and design, data collection, data interpretation.

Vyacheslav S. Burlykin, Svetlana S. Gumennova, Nikolay N. Konovalov, Aleksey V. Pisarev, Nikita S. Kharlov, Tatiana A. Cherkashchenko – data collection.

Denis O. Grigoriev – IT-support of the study.

Maksim  S. Kamenskikh, Aleksey A. Philippov – data interpretation.

Tatiana P. Nikitina – development of the study concept and design, data analysis and interpretation, writing of the text, article design and editing.

Dmitry V. Shmatov – development of the study concept and design, data collection, writing of the text.

Dmitry D. Shkarupa – development of the study concept and design.

All the authors approved the final version of the article.

1. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001. https://doi.org/10.17226/10027. PMID: 25057539Patients first and foremost. The initial government response to the report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry. London: Stationary Office, 2013. 84 р. ISBN: 9780101857628. URL: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7abaa0e5274a319e77a519/Patients_First_and_Foremost.pdf (дата обращения: 11.01.2025).2. Guidance on the routine collection of Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Department of Health, England. 2008. URL: https://www.mcgill.ca/can-pro-network/files/can-pro-network/nhs_guidance_on_routine_collection_of_proms.pdf (дата обращения: 11.01.2025).3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Shared decision making. NICE Guideline [ NG197]. 2021. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng197 (дата обращения: 11.01.2025). Patient Reported Outcomes Measures (PROMs). NHS Information Centre. 2012. URL: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/patient-reported-outcome-measures-proms (дата обращения: 11.01.2025).4. Greengross P., Grant K., Collini E. Helpdesk Report: The History and Development of the UK National Health Service 1948–1999. Health Systems Resource Centre, UK; 1999. 39 p. https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08d91e5274a31e000192c/The-history-and-development-of-the-UK-NHS.pdf (дата обращения: 11.01.2025).5. Hernández-Alava М., Wailoo A., Pudney S. Quality review of a proposed EQ-5D-5L value set for England. EEPRU report. 2018. URL: https://rees-france.com/wp-content/uploads/2015/11/eepru-report-eq-5d-5l-27-11-18-final-1.pdf (дата обращения: 11.01.2025).