ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается положительная динамика, выражающаяся в сокращении употребления алкоголя населением [1–3]. Также наблюдается устойчивая тенденция к снижению зарегистрированной заболеваемости наркологическими расстройствами и смертности вследствие употребления алкоголя [4][5]. Однако сокращение зарегистрированной заболеваемости может быть связано не только со снижением распространенности алкогольных расстройств в обществе, но и с тем, что лица с алкогольными расстройствами не обращаются за специализированной наркологической помощью. Это может быть следствием типичного для всех наркологических расстройств феномена анозогнозии, когда пациент отрицает наличие наркологического заболевания и необходимость лечения, а также следствием опасений оказаться пораженным в правах из-за наличия диагноза наркологического расстройства. В связи с этим организованный в первичном звене здравоохранения скрининг и профилактическое консультирование, ориентирующее на сокращение употребления алкоголя или на обращение за специализированной наркологической помощью, могут рассматриваться как эффективный механизм преодоления латентности наркологической патологии и расширения доступности специализированной наркологической помощи. Эффективность данного подхода была подтверждена данными ряда российских и международных исследований и обзоров1 [6–11]. Использование скрининга и профилактического консультирования, как в отношении лиц с рискованным употреблением алкоголя или алкогольными расстройствами, так и с рискованным употреблением других психоактивных веществ и связанных с ними наркологическими расстройствами неоднократно рекомендовалось Всемирной организацией здравоохранения к применению в первичном звене здравоохранения2 3 4 5 [1][12].

Для эффективного применения в первичном звене здравоохранения скрининга и профилактического консультирования необходимо повышение вовлеченности и мотивации специалистов первичного звена здравоохранения для участия в данной работе, а также организация системного взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения и наркологической службы6 7 [13–16].

В соответствии с распоряжением заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В. Яковлевой с июля 2017 года в субъектах была организована деятельность по вовлечению первичного звена в систему оказания медицинской помощи лицам с рискованных употреблением психоактивных веществ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Целью настоящей статьи является изучение эффективных механизмов совершенствования взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения с наркологической службой по оказанию помощи пациентам с рискованным, пагубным употреблением или зависимостью от алкоголя или других психоактивных веществ. Для решения указанной цели были выполнены следующие задачи:

1) проведен анализ существующей практики нормативно-правового регулирования взаимодействия медицинских учреждений по профилактике пагубного употребления психоактивных веществ;

2) рассмотрены принципы организации скрининга и профилактического консультирования в первичном звене здравоохранения как метода, обладающего высокой степенью научно доказанной эффективности;

3) изучены особенности подготовки и обучения специалистов медицинских организаций методологии проведения скрининга и профилактического консультирования;

4) проанализированы данные по расширению доступности и организации практического взаимодействия наркологических учреждений с медицинскими организациями первичного звена здравоохранения по раннему выявлению лиц с рискованным и вредным употреблением психоактивных веществ в разных регионах Российской Федерации.

Для оценки эффективности перспектив внедрения данных направлений профилактической деятельности в ННЦ наркологии – филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России был разработан План мероприятий (или «дорожная карта») по организации медицинской профилактики психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя, а также других психоактивных веществ в первичном звене здравоохранения, позволяющий оценивать расширение доступности медицинской помощи в регионах Российской Федерации и эффективность реализации диагностических и профилактических мероприятий в отношении лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также других психоактивных веществ. В «дорожную карту» были включены критерии, касающиеся оценки эффективности реализации мероприятий по совершенствованию взаимодействия наркологической службы и организаций, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь и первичную врачебную медико-санитарную помощь (табл. 1).

Аналогичные критерии были положены в основу аналитической деятельности, позволяющей оценить эффективность проводимых в регионах Российской Федерации профилактических мероприятий.

При изучении существующей практики нормативно-правового регулирования взаимодействия медицинских учреждений по профилактике пагубного употребления психоактивных веществ оценивался следующий показатель:

- наличие или отсутствие региональных нормативно-правовых документов, регламентирующих скрининг и профилактическое консультирование лиц с рискованным употреблением, с пагубным (вредным) употреблением или с синдромом зависимости от психоактивных веществ в первичном звене здравоохранения, а также взаимодействие между наркологической службой и организациями, оказывающими первичную медицинскую помощь.

Изучение особенностей подготовки и обучения специалистов медицинских организаций методологии проведения скрининга и профилактического консультирования проводилось с учетом следующих показателей:

- количество врачей, фельдшеров и медицинских сестер первичного звена здравоохранения, прошедших обучение технологиям раннего выявления и последующего мотивационного консультирования лиц с проблемным потреблением алкоголя и других психоактивных веществ в рамках проведения профилактических мероприятий;

- форма обучения медицинских сестер, фельдшеров и врачей первичного звена здравоохранения технологиям скрининга и профилактического консультирования лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств;

- специалисты каких организаций проводили обучение, направленное на раннюю диагностику пагубного потребления алкоголя и других психоактивных веществ, а также последующее профилактическое консультирование.

Данные по организации практического взаимодействия наркологических учреждений с медицинскими организациями первичного звена здравоохранения по раннему выявлению лиц с рискованным и вредным употреблением алкоголя и алкогольными расстройствами в разных регионах Российской Федерации оценивали следующие показатели:

- какие организации осуществляли мероприятия по выявлению лиц с рискованным употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, с пагубным (вредным) употреблением или с синдромом зависимости от психоактивных веществ, а также последующее профилактическое консультирование и мотивирование на обращение за специализированной (наркологической) медицинской помощью в рамках совершенствования взаимодействия наркологических организаций с организациями первичного звена здравоохранения;

- использованные скрининговые инструменты припро­ведении мероприятий по раннему выявлению лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств;

- количество выявленных лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств;

- использование мотивационного консультирования при проведении профилактических мероприятий в отношении лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств;

- количество лиц с пагубным (вредным) употреблением или с синдромом зависимости от психоактивных веществ, направленных к врачу психиатру-наркологу:

- количество лиц с пагубным (вредным) употреблением или с синдромом зависимости от психоактивных веществ, обратившихся за помощью к врачу психиатру-наркологу.

В соответствии с требованиями к оценке профилактических вмешательств был однократно проведен анализ реализованных с июля 2017 по июнь 2018 г. мероприятий по совершенствованию взаимодействия наркологической службы и организаций, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь. Анализ критериев «дорожной карты» осуществлялся на основании информации, представленной главными внештатными специалистами психиатрами-наркологами 71 субъекта Российской Федерации. Обозначенные аналитические результаты были опубликованы в оригинальных статьях [16][18], но иллюстрируют приводимые в настоящей статье теоретические рекомендации по внедрению в регионах Российской Федерации эффективных методов расширения доступности и оказания помощи пациентам с рискованным, пагубным употреблением или зависимостью от алкоголя или других психоактивных веществ, а также иных мероприятий по совершенствованию взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения с наркологической службой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нормативно-правовое регулирование взаимодействия медицинских учреждений по профилактике пагубного употребления психоактивных веществ

Необходимость организации в первичном звене здравоохранения раннего выявления и профилактики рискованного употребления психоактивных веществ отражена в приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации, регулирующих организацию и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, деятельность по профилактике неинфекционных заболеваний, проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации8 9 10.

В случае выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя или иных психоактивных веществ, врачу-терапевту, врачу общей практики (семейному врачу) и врачу-специалисту следует мотивировать пациента на обращение за специализированной наркологической помощью, поскольку согласно приказам Минздрава России медицинскую помощь по профилю «психиатрия-наркология» (первичная специализированная и специализированная) может оказывать только врач психиатр-нарколог11. В компетенции врачей и фельдшеров всех профилей медицинской помощи кроме наркологического входит выявление с использованием скрининга проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, и проведение профилактического консультирования, ориентирующего пациента на отказ или сокращение употребления психоактивных веществ или на обращение за специализированной наркологической помощью.

Практический опыт показывает, что к врачу психиатру-наркологу обратилась лишь незначительная часть больных, которым по результатам скрининга и мотивационного консультирования в рамках профилактического медицинского осмотра или диспансеризации было рекомендовано обращение за специализированной наркологической помощью [8][10][14][15][17][18]. Организованный целевой опрос специалистов первичного звена здравоохранения и врачей психиатров-наркологов показал, что это обусловлено рядом обстоятельств:

Перечисленные выше обстоятельства существенно снижают эффективность уже организованной во многих субъектах Российской Федерации деятельности по раннему выявлению и профилактическому консультированию лиц, имеющих проблемы с употреблением психоактивных веществ, и требуют их решения как на уровне ведомственного нормативно-правового регулирования, так и на уровне организации данного вмешательства во всех медицинских организациях первичного звена здравоохранения.

Организация скрининга и профилактического консультирования

Использование методов скрининга и профилактического консультирования при работе с лицами с рискованным употреблением алкоголя (МКБ-10, Z72.1) или наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (МКБ-10, Z72.2) требует выполнения последовательных и взаимодополняющих медицинских вмешательств, совокупность которых определяется уровнем риска возникновения негативных медицинских и социальных последствий вследствие употребления психоактивных веществ. Уровень риска зависит от вида потребляемого психоактивного вещества, частотно-количественных особенностей потребления, а также от уже имеющейся соматической, психической и социальной отягощенности. В настоящее время скрининг и профилактическое консультирование активно осуществляются в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше)13, направленных на предотвращение и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, факторов риска их развития, включающих курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, а также риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача14.

В зависимости от результата скрининга (табл.2) может быть проведено либо краткое профилактическое консультирование, либо мотивационное консультирование, либо осуществлено мотивирование на обращение за наркологической помощью (табл. 3).

Пациентам, имеющим по результатам проведенного скрининга низкую степень риска медицинских и социальных последствий употребления алкоголя, даются общие рекомендации по поддержанию здорового образа жизни. В случае выявления в ходе скрининга признаков потребления наркотиков необходимой является рекомендация о прекращении их употребления, при этом более целесообразно проведение мотивационного (углубленного профилактического) консультирования, направленного на отказ от употребления наркотиков. В отличие от краткого совета или профилактического консультирования мотивационное консультирование подразумевает проведение нескольких сессий терапевтических встреч.

Освоение и внедрение скрининга, профилактического и мотивационного консультирования в работу специалистов первичного звена обеспечит более широкое выявление лиц с риском пагубного употребления алкоголя и других психоактивных веществ и создаст условия для организации профилактических вмешательств, способных ориентировать пациентов либо на сокращение употребления или отказ от употребления психоактивных веществ, либо на обращение за специализированной наркологической помощью15.Обзорные тезисы16, статьи [7][9], оригинальные публикации [13][17–19], методические и практические рекомендации, подготовленные специалистами национальных медицинских центров и других ведущих медицинских учреждений [6][16]17, подчеркивают эффективность скрининга рискованного и опасного потребления алкоголя и других психоактивных веществ именно в первичном звене здравоохранения, а также необходимость преемственности мероприятий по оказанию медицинской помощи от первичной доврачебной медицинской помощи до специализированной (наркологической) медицинской помощи в зависимости от тяжести выявляемых проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ.

В настоящее время проведение образовательных мероприятий по обучению методу скрининга и профилактического консультирования специалистов организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь, включая руководителей, врачей и средний медицинский персонал, активно реализуется во многих субъектах Российской Федерации. За рассматриваемый период времени освоили применение данного метода у лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств более 19 тысяч медицинских работников из 71 субъекта Российской Федерации.

Наиболее распространенной формой обучения региональных специалистов являлось освоение тематических курсов, участие в лекциях, семинарах и тренингах, которые проводили сотрудники наркологической службы, реже – профессорско-преподавательский состав институтов повышения квалификации. В Республике Чувашия, Краснодарском крае, Свердловской и Ярославской областях обучение проводилось в рамках курсов дополнительного профессионального образования на базе федеральных научных учреждений и учреждений высшего образования. Сотрудниками наркологической службы Астраханской, Вологодской, Воронежской, Кировской, Ленинградской, Магаданской, Новосибирской и Орловской областей были разработаны специальные тематические образовательные программы, которые различались по формату проведения и продолжительности. В Приморском крае, Ивановской, Новгородской, Пермской и Ростовской областях были организованы дистанционные формы обучения. В Тюменской области обучение врачей-терапевтов, медсестер и фельдшеров общей соматической сети, а также врачей-педиатров, детских и подростковых врачей-специалистов проводилось в интерактивной форме «симуляционных» тренингов в центре профилактической медицины.

В Республике Тыва, Курской, Тверской и Томской областях обучение методу скрининга и мотивационного консультирования было организовано в форме «выездных бригад», состоящих из врачей психиатров-наркологов и специалистов в области медицинской профилактики, силами которых учебные циклы проводились на рабочих местах обучающихся. Подобный формат работы помимо непосредственного обучения специалистов общей соматической сети позволял оказывать организационно-методическую поддержку на местах.

В Республиках Карачаево-Черкесия и Карелия, Ямало-Ненецком автономном округе, Забайкальском крае, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Курской, Нижегородской, Тверской и Ярославской областях были подготовлены информационные буклеты и памятки для врачей первичного звена здравоохранения, которые могли быть использованы в практической работе в качестве раздаточных материалов для пациентов.

Расширение доступности и организации практического взаимодействия наркологических учреждений с медицинскими организациями первичного звена здравоохранения

Следующим шагом по совершенствованию взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения с наркологической службой являлось расширение доступности получения медицинской помощи по раннему выявлению лиц с рискованным и вредным употреблением психоактивных веществ в разных регионах Российской Федерации.

С июля 2017 по июнь 2018 года в 71 субъекте Российской Федерации с целью выявления лиц с рискованным употреблением алкоголя или наркотических средств были обследованы более 14,5 миллиона пациентов первичного звена здравоохранения: из них прошли скрининг в рамках диспансеризации 60,2 % обследованного населения, 21,3 % – при проведении профилактических медицинских осмотров, 12,9 % – при оказании первичной медико-санитарной помощи и 5,6 % – при оказании первичной специализированной помощи. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, были выявлены у 356 169 лиц (2,4 % от числа обследованных) [15][18].

При среднем показателе в 2,4 % лиц с выявленным рискованным, пагубным (вредным) употреблением или с синдромом зависимости от психоактивных веществ результаты проведенного скрининга существенно варьировались в различных субъектах: от 0,3 % в Астраханской области до 11,5 % – в Тульской. Наиболее высокие показатели выявленных лиц с риском пагубного потребления алкоголя или потребления других психоактивных веществ по результатам скрининга в первичном звене здравоохранения были получены в рамках диспансеризации в Омской области (12 %), а также в рамках профилактических медицинских осмотров в Тульской и Брянской областях (26,7 %). Эти отличия могли быть связаны не только с различным уровнем распространенности наркологических заболеваний в анализируемых субъектах, но и быть обусловлены внеклиническими факторами, в том числе организационными аспектами, уровнем профессиональной подготовки и мотивацией привлеченных к скринингу специалистов медицинской организации.

Из числа выявленных лиц с высокой вероятностью развития наркологических расстройств более половины пациентов (54,8 % в среднем для анализируемых регионов) были направлены в центры (отделения, кабинеты) медицинской профилактики или в организации, оказывающие специализированную (наркологическую) медицинскую помощь, для получения консультативной или лечебной помощи. Чаще всего направление на получение специализированной медицинской помощи выдавалось пациентам в Краснодарском крае (54,7 %), Тюменской области (71,4 %), Санкт-Петербурге и Приморском крае (100 %), существенно реже – в Свердловской области (8,4 %) и Алтайском крае (10 %).

По полученным направлениям большинство пациентов (87,2 % в среднем для анализируемых регионов) обратились за медицинской помощью, из них 24,8 % – в центры (отделения, кабинеты) медицинской профилактики, а 75,2 % – в наркологическую службу. Региональные различия по этим показателям также имели значительную вариабельность: от 0 % в Вологодской области до 95 % в Тульской области. В ряде регионов (Республика Мордовия, Ямало-Ненецкий автономный округ, Краснодарский край, Архангельская, Брянская, Воронежская, Кировская и Ленинградская области) прослеживалась тенденция к более высокой обращаемости пациентов в наркологическую службу, чем в центры (отделения, кабинеты) медицинской профилактики18.

Резюмируя, можно отметить, что в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации мероприятия по совершенствованию взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения с наркологической службой нашли широкий отклик как с точки зрения подготовки и переподготовки сотрудников, так и в области практического применения метода скрининга и профилактического консультирования. Способ реализации Плана мероприятий («дорожной карты») по организации медицинской профилактики психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя, а также других психоактивных веществ, в первичном звене здравоохранения в субъектах Российской Федерации был обусловлен уровнем развития региональной системы здравоохранения, ее готовностью к изменениям, а также пониманием цели и задач мероприятий по совершенствованию взаимодействия служб. При этом для маршрутизации пациента с рискованным употреблением алкоголя или других психоактивных веществ немаловажное значение имела территориальная доступность учреждений первичного звена здравоохранения и организаций, оказывающих наркологическую помощь. В некоторых случаях помимо оказания диагностической и консультативной помощи терапевтический маршрут пациента включал участие в группах самопомощи, школах здоровья, дистанционное онлайн-консультирование.

ВЫВОДЫ

Могут быть сформулированы основные выводы, результирующие анализ регионального опыта по совершенствованию взаимодействия учреждений первичного звена здравоохранения с наркологической службой:

- устойчивое нормативно-правовое регулирование и широкая доступность профилактических мероприятий;

- обучение специалистов, осуществляющих скрининг и профилактическое консультирование, позволяющее выявлять лиц с рискованным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ на ранних этапах появления проблем, связанных с их потреблением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на снижение потребления алкоголя среди населения Российской Федерации и уменьшение показателей зарегистрированной заболеваемости наркологическими расстройствами, проблема зло­употребления психоактивными веществами и обусловленных этим потреблением медицинских и социальных последствий сохраняет высокую актуальность, в связи с чем требуется дальнейшее внедрение профилактических технологий, доказавших свою эффективность. Раннее выявление и мотивационное консультирование в отношении употребления психоактивных веществ способствуют предупреждению формирования наркологических расстройств или оказанию помощи на более раннем этапе развития зависимости, что позволяет снизить латентность наркологической патологии, повысить обращаемость за специализированной медицинской помощью и снизить бремя медицинских и социальных последствий употребления психоактивных веществ.

1.  Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М. и др. Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М., 2017. 162 с. https://fizdispanser.ru/data/uploads/disp_27.12.17.pdf?ysclid=l15l7uodiy 2.  Международные стандарты лечения расстройств, связанных с употреблением наркотических средств: пересмотренное издание с учетом полевых испытаний. Женева: Всемирная организация здравоохранения и Управление ООН по наркотикам и преступности; 2020. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN 978-92-4-001785-6. URL: https://www.unodc.org/documents/drug-prevention-and-treatment/RU_UNODC-WHO_International_Standards_Treatment_Drug_Use_Disorders_2020.pdf 3.  Алкоголь и онкологические заболевания в Европейском регионе ВОЗ. Призыв к более активной профилактике. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336625/WHO-EURO-2020-1435-41185-56124-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 4.  Реализация алкогольной политики в странах Содружества Независимых Государств: рабочее совещание «стран-первопроходцев». Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/335948/WHO-EURO-2020-1202-40948-55498-rus.pdf 5 . Инициатива SAFER: сделать Европейский регион ВОЗ более безопасным. Успехи в реализации политики в отношении контроля над алкогольной продукцией, 2010–2019 гг. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN 978 92 890 5504 8. 6.  Клименко Т.В., Корчагина Г.А. и др. Совершенствование взаимодействия учреждений наркологической службы и первичного звена здравоохранения в вопросах оказания помощи по снижению потребления алкоголя: методические рекомендации. М.: Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского. 2020. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45572786 7.  Фадеева Е.В., Ненастьева А.Ю., Вышинский К.В. Применение методик скрининга и профилактического консультирования в наркологической практике и в первичном звене здравоохранения. В кн.: Стратегические направления охраны и укрепления общественного психического здоровья: мат-лы VII Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии. 2018; 232–233. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezolyutsiya-vii-natsionalnogo-kongressa-po-sotsialnoy-psihiatrii-i-narkologii-strategicheskie-napravleniya-ohrany-i-ukrepleniya?ysclid=lap9i5dayn770904564 8.  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». URL: https://docs.cntd.ru/document/902355054 9.  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» URL: https://docs.cntd.ru/document/607124051 10.  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2020 г. № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях». URL: https://docs.cntd.ru/document/566406903 11.  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 июня 2022 г. № 374н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при психических и поведенческих расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ (пагубное (с вредными последствиями) употребление) (диагностика и лечение)». URL: https://docs.cntd.ru/document/350962932?marker=6520IM 12.  Клименко Т.В., Корчагина Г.А. и др. Совершенствование взаимодействия учреждений наркологической службы и первичного звена здравоохранения в вопросах оказания помощи по снижению потребления алкоголя: методические рекомендации. М.: Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского. 2020. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45572786 13.  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». URL: https://docs.cntd.ru/document/607124051 14.  Клименко Т.В., Корчагина Г.А. и др. Совершенствование взаимодействия учреждений наркологической службы и первичного звена здравоохранения в вопросах оказания помощи по снижению потребления алкоголя: методические рекомендации. М.: Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского. 2020. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45572786 15.  Там же. 16.  Фадеева Е.В., Ненастьева А.Ю., Вышинский К.В. Применение методик скрининга и профилактического консультирования в наркологической практике и в первичном звене здравоохранения. В кн.: Стратегические направления охраны и укрепления общественного психического здоровья: мат-лы VII Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии. 2018; 232–233. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezolyutsiya-vii-natsionalnogo-kongressa-po-sotsialnoy-psihiatrii-i-narkologii-strategicheskie-napravleniya-ohrany-i-ukrepleniya?ysclid=lap9i5dayn770904564 17.  Клименко Т.В., Корчагина Г.А. и др. Совершенствование взаимодействия учреждений наркологической службы и первичного звена здравоохранения в вопросах оказания помощи по снижению потребления алкоголя: методические рекомендации. М.: Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского. 2020. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45572786 18.  Там же.