ВВЕДЕНИЕ

Достижения в области профилактики и лечения заболеваний способствуют, с одной стороны, увеличению продолжительности жизни, а с другой – приводят к увеличению доли лиц пожилого возраста и доли лиц, страдающих несколькими хроническими заболеваниями; росту расходов на здравоохранение. Возраст – один из наиболее важных факторов риска развития ряда хронических заболеваний, часто сочетаний нескольких заболеваний и состояний с плохим прогнозом для жизни [1][2]. Мультиморбидность и пожилой возраст увеличивают количество осложнений и их тяжесть, ухудшают качество и прогноз течения болезней [3]. Наличие мультиморбидной патологии часто затрудняет выявление основной (первоначальной) причины смерти (ППС). Несмотря на длительное применение Международной статистической классификации болезней и связанных с ними проблем со здоровьем (МКБ), до сих пор не решен ряд вопросов с определением ППС; в странах мира сохраняются различия в интерпретации правил МКБ и дефекты при заполнении медицинских свидетельств о смерти (MCC), что влияет на статистику смертности от отдельных причин [4–6]. Несмотря на существующие проблемы, анализ MCC необходим для понимания ведущих причин смертности, планирования, организации и оценки качества оказания профилактических и терапевтических мер, направленных на снижение показателей смертности среди населения.

Одной из причин, разрешенных в МКБ к применению в качестве ППС, является «старость» (аналоги: старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая астения, старческая дряхлость, хрупкость). Код R54 относится к неточно обозначенным состояниям, и в соответствии с МКБ-10 (том 2, стр. 46–47) и в соответствии с письмом МЗ РФ (от 5 октября 2015 года № 13-2/1112) критериями использования кода R54 «Старость» в качестве ППС являются: возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на хронические заболевания, травмы и их последствия, способные вызвать смерть, отсутствие подозрений на насильственную смерть. В методических рекомендациях ЦНИИОИЗ указывается, что отсутствие записей в первичной медицинской документации не является основанием для заключения об отсутствии у умершего каких-либо заболеваний1.

Следует отметить, что в России2 смертность от «старости» за последние 20 лет выросла почти в 2 раза: в 2000 г. – 47,7, а в 2021 г. – 70,5 на 100 тыс. населения. С большой вероятностью такие цифры свидетельствуют о неправильном заполнении МСС. Именно поэтому была сформулирована следующая цель исследования: изучить причины обращения за амбулаторной медицинской помощью пациентов, у которых после смерти в МСС в качестве первоначальной причины смерти указан код R54.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным электронной базы данных Главного управления ЗАГС Московской области (система ЕГР ЗАГС МО), основанной на медицинских свидетельствах о смерти за 2021 год, на первом этапе исследования отобраны все случаи, в которых в качестве ППС указаны заболевания (исключены в качестве ППС коды внешних причин, травм и отравлений) – всего 109 126 случаев. Предоставленные по запросу данные не содержали информацию о проведении или отсутствии патолого-анатомического исследования.

Поскольку на текущий момент не существует единой медицинской базы данных, содержащей информацию о всех амбулаторных и госпитальных случаях обращения населения Московской области в медицинские организации, то исходя из текущих возможностей и в целях настоящего исследования к базе данных умерших из электронных медицинских карт (ЭМК) подобрана информация об обращениях этих же лиц за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения Московской области в течение 2020–2021 гг. Всего 86 556 (79,3 %) умерших обращались за амбулаторной медицинской помощью в течение года, предшествующего смерти, а 20,7 % – не имели подобных обращений. Всего зарегистрировано 1269 случаев с указанием в МСС кода R54 (старость), из них 987 (77,7 %) обращались за амбулаторной медицинской помощью и были включены в анализ. Данные включали пол, возраст, коды всех причин обращений за амбулаторной медицинской помощью. Общее число причин обращения за указанной помощью оценивалось на основании 4-значных кодов МКБ; группировка кодов проведена по следующим заболеваниям: злокачественные новообразования (ЗНО), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), COVID-19.

Для проведения анализа использовались пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exel (Microsoft для Microsoft Windows). Сравнение групп количественных показателей в 2-х группах выполнено с помощью критерия Манна – Уитни. Сравнение групп по номинальным показателям (частота регистрации отдельных кодов в десятилетних возрастных группах) проведено с помощью χ² с поправкой на множественные сравнения (метод Бонферонни).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст умерших, у которых в качестве ППС был указан код R54, составил 87,7 ± 4,7 года (минимум 76 лет, максимум 103 года). Код R54 использован в МСС в 14 (1,4 % от всех МСС с кодом) случаях умерших в возрастном диапазоне 70–80 лет, 81–90 лет – 680 (68,9 %) и 91 год и старше 293 (29,7 %).

Средний возраст женщин (88,08 ± 4,70) статистически значимо (р < 0,001) больше, чем мужчин (86,59 ± 4,60).

У 4 умерших в качестве прочих причин, способствующих смерти (часть II МСС), указана ИБС.

За 2020–2021 гг. в среднем на 1 умершего от «старости» приходилось 3,77 ± 3,98 причины обращения за амбулаторной медицинской помощью (4-значных кодов МКБ). В возрастной группе 70–80 лет среднее число причин обращения за такой помощью (среднее число 4-значных кодов МКБ-10) составило 3,57 ± 3,43, 81–90 лет – 4,0 ± 3,66 и 91 и старше – 3,2 ± 2,6 (р = 0,003 между 2 и 3 группой). Среди мужчин число обращений было выше (4,2 ± 3,6), чем среди женщин (3,6 ± 3,3; р = 0,04).

В таблице 1 представлено количество зарегистрированных в ЭМК 4-значных кодов МКБ-10. В возрастной группе старше 90 лет отмечена большая доля лиц с одной причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью (р = 0,005) и значительно меньшая доля лиц с более чем десятью причинами обращения.

Среди 245 умерших с единственной причиной обращения за амбулаторно-поликлинической медицинской помощью, зарегистрированной в ЭМК (всего для обозначения одной причины использовано 84 четырехзначных кода МКБ-10):

Таким образом, из тех, у кого до момента смерти была указана одна причина обращения за медицинской помощью (1 код МКБ-10), обращались 70 %; 96 (39,1 % от 245) – I00-99 (Болезни системы кровообращения; из них – 9,8 % ИБС), 25 (9,9 %) – J00–J99 (болезни органов дыхания, из них 6,5 % – острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей и 2,4 % – пневмония), 7 (2,9 %) – COVID-19.

Из 987 умерших в течение 2020–2021 гг. обращались за медицинской поликлинической помощью 207 (21 %) пациентов – по поводу ИБС, 380 (38,5 %) с АГ, 250 (25,3 %) по поводу цереброваскулярной болезни (коды I6.0-9), 67 (6,8 %) по поводу ЗНО, 50 (5,1 %) по поводу сахарного диабета, 28 (2,3 %) по поводу хронических обструктивных болезней легких и 97 (9,8 %) – COVID-19. Только 24,5 % (242 умерших) не обращались за поликлинической медицинской помощью по поводу перечисленного, 48,7 % (481) обращались как минимум с одним из перечисленного, 20,9 % – с двумя (206), 4,8 % (47) – с тремя, 1 % (10) пациентов – с четырьмя группами заболеваний, а у одного пациента до момента смерти были зарегистрированы все перечисленные причины.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что число причин обращений за медицинской помощью значимо меньше среди умерших «от старости» в возрастной группе старше 90 лет. Почти у трети тех, у кого за 2 года до смерти зарегистрирована единственная причина обращения за амбулаторной медицинской помощью, были указаны коды R00–R99 (Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках) и Z00–Z99 (Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения). Это может свидетельствовать о том, что пожилые пациенты часто нуждаются не только в медицинской помощи по поводу заболеваний, но и в уходе и социальной помощи.

В то же время среди тех, у кого причиной обращения были коды R00–R99 и Z00–Z99, могли быть случаи, когда вслед за обращением в поликлинику и неясным диагнозом последовала госпитализация, но случаи регистрации кода R54 в случае смерти в стационаре относятся к казуистической редкости. Поэтому, вероятно, в большинстве случаев такие обращения не были связаны с госпитализацией и, вероятно, умершие не подвергались патолого-анатомическому вскрытию. И такие случаи требуют анализа медицинской документации.

В то же время по крайней мере 73,7 % (727 человек) из тех, кто обращался за поликлинической медицинской помощью и умер «от старости», имели одно или несколько таких хронических заболеваний, как ИБС, АГ, ЗНО, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и цереброваскулярные болезни. С одной стороны, можно предполагать, что не у всех данные заболевания имели столь тяжелое течение, что явились причиной смерти. Например, у части пациентов обращение за медицинской помощью по поводу ЗНО могло быть связано с плановым наблюдением и отсутствием активного процесса или рецидива.

Такой пример приводят в статье Meslé F. и соавт. [7]: в одном из МСС (мужчина 110 лет) в части I врач указал: défaillance cardio-respiratoire [сердечно-дыхательная недостаточность] и grand âge [старость], а в части II – рак предстательной железы. Не имея первичной медицинской документации о состоянии умершего и течении болезни, авторы не говорят о том, что допущена ошибка заполнении МСС, высказываясь достаточно осторожно «неясно, был ли рак более ответственным за его смерть, чем просто «старость». Конечно, если бы имел место прогрессирующий рак предстательной железы (код С61 по МКБ-10), который мог стать причиной его смерти, то его следовало бы внести в часть I МСС, поскольку в правилах МКБ предусмотрено, что, если в части II указывается точная причина, то в качестве основной причины смерти следует выбирать именно эту причину. По мнению авторов, «старость» может быть признана причиной смерти, но недопустимо, чтобы эта причина не была выбрана просто из-за лени уточнить причину смерти.

В нашем исследовании 727 умерших «от старости» обращались за медицинской помощью с такими хроническими заболеваниями, как ИБС, АГ, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Маловероятно, что у всех из них эти заболевания не являлись причиной смерти. Это позволяет говорить либо о некачественном заполнении МСС, либо о намеренном сокрытии причин смерти с целью снижения показателей смертности от отдельных причин.

Следует отметить, что в нашем исследовании у 2,9 % умерших «от старости» причиной обращения за медицинской помощью был COVID-19. В мире нет консенсуса или рекомендаций по поводу того, следует ли расценивать перенесенный COVID-19 только как фактор риска смерти или указывать его в МСС, особенно в случае значительного ухудшения функций органов и систем после перенесенного COVID-19 или в случае так называемого «long» COVID-19 [8]. Аналогичная ситуация с травмами – почти у 4 % умерших от «старости» единственной причиной обращения за медицинской помощью были травмы, которые, вероятно, не стали основной причиной смерти, но в результате различных осложнений способствовали ее наступлению.

Представляются интересными публикации, посвященные смерти от «старости» в других странах. Так, по данным исследования, проведенного в Японии, на фоне увеличения продолжительности жизни частота использования кода R54 увеличилась в шесть раз по сравнению с двадцатью годами ранее и стала третьей по частоте причиной смерти в этой стране (доля лиц старше ≥65 лет составляет 28,6 % всего населения) [9]. Авторы статьи отмечают, что врачи склонны записывать в МСС «умер от старости» (Died of old age), если сталкиваются со смертью пожилых пациентов на фоне медленного и постепенного прогрессирующего ухудшения состояния при длительном лечении хронического заболевания. Такая ситуация сохраняется, несмотря на ряд дискуссий о том, что указание «старости» как причины смерти является ошибочным. Применение кода R54, по данным Asai K. и соавт. [9], часто наблюдается не только в случае смерти на дому, но и в больницах и в учреждениях по уходу. Констатация «смерти от старости» в Японии не основана на патологоанатомическом исследовании или объективных диагностических исследованиях; достаточно длительного наблюдения врача за состоянием пожилого человека, регистрации постепенного прогрессирования физиологического спада функций и систем организма, признаков «естественной и мирной» смерти. Авторы высказывают предположение, что в странах с развитыми медицинскими ресурсами на фоне снижения смертности от серьезных заболеваний и по мере увеличения продолжительности жизни будет расти доля «смертей от старости».

Meslé F., обсуждая причины смерти пожилых людей во Франции, отмечает, что в возрасте старше 100 лет растет доля смертей от респираторных/инфекционных заболеваний и неточно определенных причин. Под неточно определенными причинами авторы подразумевают не только класс R «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» [7]. Meslé F. и другие исследователи также отмечают, что в каждой большой группе (классе) причин некоторые из них имеют менее четкие критерии, чем другие. И доля таких менее определенных причин во Франции увеличивается с возрастом. Авторы считают, что в случае смерти даже в очень преклонном возрасте имеет смысл изу­чение ее причин, но против того, чтобы указывать в МСС неточно определенную причину смерти вместо того, чтобы фактической причиной смерти считать старость. Причиной, по мнению авторов, является то, что долгожители, как правило, настолько слабы, что любое незначительное нарушение здоровья или кратковременная потеря внимания со стороны тех, кто за ними ухаживает, могут привести к летальному исходу. У долгожителей точно установленный диагноз в большинстве случаев не имеет решающего значения (то есть болезнь способствовала смерти, но привела к смерти только вследствие общего ухудшения здоровья). Чаше общее ухудшение здоровья является единственной причиной смерти, которая может быть подтверждена, поэтому ежедневный уход имеет более важное значение для выживания пожилых людей, чем любая обычная медицинская помощь или лечение [7]. Следует отметить, что позиция авторов указанной статьи противоречит позиции авторов методических рекомендаций, в которых указано, что «после проведения вскрытия у лиц старше 80 лет всегда выявляется различная патология, которая делает невозможным использование состояния «Старость» в качестве ППС»3. Именно в плане дискуссии уместно привести статью 2021 г., в которой авторы поднимают вопрос, всегда ли необходимо связывать «пожилой возраст» с определенными причинами смерти в МСС? [10].

Adhiyaman V., Chattopadhyay I. отмечают, что «старость» (old age) долгое время считалась в Велико­британии допустимой причиной смерти в возрасте старше 80 лет. Всего в Англии и Уэльсе в 2017, 2018, 2019 годах было 7661, 8038 и 7414 смертей с кодом R54. Учитывая, что код (R54) содержит несколько терминов, связанных со старостью – хрупкость, дряхлость, старческое слабоумие (frailty of old age, debility of old age, senile dementia), был проведен онлайн-опрос врачей-гериатров Британского гериатрического общества о смысле и целесообразности применения каждого из терминов. Было выявлено, что 73,9 % респондентов считали, что «старческая хрупкость/дряхлость» (frailty of old age) не должна использоваться в качестве причины смерти, а должна называться просто «хрупкостью». 73,9 % респондентов положительно ответили на вопрос «Считаете ли вы, что в свидетельстве о смерти целесообразно использовать термин «хрупкость», а не «старческая хрупкость»? Только около 10 % респондентов считают возможным использовать термины, относящиеся к «старости», в качестве причины смерти в МСС. В результате обсуждения проблемы с респондентами и анализа литературы авторы приходят к выводу, что термины «старческая слабость» и «старость» (debility of old age, senility) должны быть удалены из списка допустимых причин смерти. Текущий список допустимых причин смерти нуждается в тщательном пересмотре не только потому, что термины, связанные со старостью, недопустимы для указания ППС, но и потому, что в списке терминов и состояний есть те, которые также требуют уточнения. Однако, по мнению авторов, этот пересмотр необходимо осуществить с помощью конструктивного обсуждения всех заинтересованных сторон, а именно Королевского колледжа патологоанатомов [10].

В МКБ-11 предполагается вместо кода R54 и не очень определенного термина «senility» (старость, дряхлость) использовать код MG2A и термин «old age» (пожилой возраст) в группе «симптомы или клинические признаки, не классифицированные в других рубриках». Решение «трансформировать» код R54 было вызвано негативным отношением экспертов к термину «senility», в связи с его применением по отношению к людям неопределенного хронологического возраста и серьезными проблемами из-за ненадлежащего и ошибочного использования. На сайте ВОЗ4 отмечается, что МКБ не классифицирует «old age» (пожилой возраст) как болезнь, а термин используется только для кодирования, так как этот термин используют врачи при заполнении МСС, а кодировщики нуждаются в руководстве по использованию кода R54. В то же время, описывая обсуждение терминов «старость», «пожилой возраст», Rabheru K. и соавт. отмечают, что в условиях глобального старения существует необходимость точной оценки состояния здоровья населения и усовершенствования системы отчетности на основе МКБ [11]. В процессе дискуссии был предложен термин «связанное со старением снижение внутренней работоспособности» (ageing associated decline in intrinsic capacity).

Таким образом, термин «старость» и код R54 используются в МСС в качестве основной причины смерти не только в России. Споры по поводу целесо­образности его применения в качестве причины смерти продолжаются. С нашей точки зрения, применение данного кода в качестве основной причины смерти возможно в редких случаях смерти пожилых людей при отсутствии патологии, ведущей к смерти. В то же время, вероятно, требуется уточнение критериев применения как данного кода, так и других не менее неопределенных терминов и кодов (например, атеросклеротическая болезнь или энцефалопатия неопределенная), которые часто используются в МСС в качестве основной причины смерти.

1.  Вайсман Д.Ш., Деев И.А., Несветайло Н.Я., Латышова А.А. Особенности учета, кодирования и выбора первоначальной причины смерти при состояниях из класса XVII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубликах» (R00–R99), включая «Старость» (R54). Методические рекомендации № 7-22. М.: ЦНИИОИЗ, 27.07.2022. URL: https://miac.tambov.gov.ru/assets/files_for_download/stat/особенности-учета-кодирования-и-выбора-первоначальной-причины-смерти.pdf 2.  https://rosstat.gov.ru/folder/12781 3.  Вайсман Д.Ш., Деев И.А., Несветайло Н.Я., Латышова А.А. Особенности учета, кодирования и выбора первоначальной причины смерти при состояниях из класса XVII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубликах» (R00–R99), включая «Старость» (R54). Методические рекомендации № 7-22. М.: ЦНИИОИЗ, 27.07.2022. URL: https://miac.tambov.gov.ru/assets/files_for_download/stat/особенности-учета-кодирования-и-выбора-первоначальной-причины-смерти.pdf 4.  Home/Classifications/Frequently asked questions / “Old age”. URl: https://www.who.int/standards/classifications/frequently-asked-questions/old-age