Совершенствование отечественной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из широко обсуждаемых тем, начиная с момента ее зарождения, не только в российских, но и в зарубежных публикациях [1–3].

Развитие информационных технологий, цифровизация всех сфер общества создают новые возможности для развития системы ОМС [4][5].

ОМС является инструментом обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поэтому наиболее важной составляющей данной системы являются функции учета и контроля, которые, в свою очередь, существенно зависят от качества и оперативности обработки информации о застрахованных лицах, медицинских организациях, страховых медицинских организациях, экспертах, фактах оказания медицинской помощи, ее качестве, стоимости и т. д.

Цифровизация приводит к изменению функционирования ОМС, становясь драйвером развития этой системы. Это хорошо видно на примере нынешнего этапа совершенствования системы ОМС: изменения в законодательстве об ОМС, связанные с цифровизацией, заключаются не только в том, что закон дополнен статьями, прямо касающимися вопросов информационного взаимодействия участников ОМС, но и в пересмотре функций некоторых из них.

В этих условиях возникает необходимость проведения исследования, оценивающего не только связь изменений функций различных участников системы ОМС с их автоматизацией, но и перспективы дальнейшего совершенствования ОМС на основе развития информационных технологий.

В связи с этим целью исследования является обзор последних изменений в нормативно-правовой базе ОМС и выявление связи этих изменений с новыми технологическими возможностями, предоставляемыми развитием информационных технологий.

Авторами проведен систематический анализ литературных источников (оригинальные исследования и обзоры), посвященных правовым и информационным аспектам функционирования ОМС. Для этого использовались методы библиографического, информационного и семантического поиска источников в различных базах данных.

Осуществлен системный анализ источников с точки зрения основных тенденций информатизации ОМС, влияния информатизации здравоохранения на совершенствование нормативно-правового регулирования ОМС.

О том, что система ОМС в России на современном этапе нуждается в реформировании и цифровизации, министр здравоохранения России Михаил Мурашко говорил еще 13.05.2020 на пленарном заседании Государственной Думы. По его мнению, система ОМС должна трансформироваться за счет более глубокого внедрения информационных технологий, что позволит ясно видеть систему расчетови персонификацию1.

Задача совершенствования системы ОМС была поставлена в Поручении Президента Российской Федерации № Пр-20722.

Следует отметить, что в силу целого ряда причин (прежде всего – необходимость обработки больших массивов данных, в том числе финансовых) информатизация системы ОМС всегда значительно опережала другие сферы отечественного здравоохранения. Цифровизация системы ОМС обычно рассматривается как инструмент повышения оперативности и качества работы различных структур системы [4]. При этом, как отмечается в исследованиях некоторых авторов, стремительная информатизация приводит не только к необходимости, но и к возможности изменения целого ряда ключевых полномочий участников ОМС, обеспечивая повышение эффективности функционирования всей системы [5][6].

Серьезным стимулом информатизации здравоохранения, включая и систему ОМС, послужило распространение новой коронавирусной инфекции COVID-19 [7–9]. Кроме того, и само развитие информационных, в частности, телемедицинских технологий, приводит к изменению способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС, механизмов контроля и т. д. [10].

Важно учитывать и другие экономические аспекты: экономию ресурсов системы ОМС в результате развития информационных технологий, в том числе за счет принятия эффективных управленческих решений в вопросах тарифной политики и т. д. [11][12].

Действительно, современная система тарифов, основанная на клинико-статистических группах, была бы невозможной без высокого уровня обработки огромных массивов данных о затратах медицинских организаций.

Сложности информатизации в системе ОМС связаны не только с большим числом выполняемых информационной системой (ИС) функций, но и с необходимостью ее сопряжения с целым рядом других ИС, а также с обеспечением возможности подключения к ней ИС медицинских организаций [13–16].

В целом можно отметить, что информатизация системы ОМС является закономерным отражением цифровизации всех сторон общества [17].

Изменение подходов к ведению персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи, курс на централизацию информационных потоков в системе здравоохранения, на создание «озер» данных, обеспечивающих не только учет и контроль, но и глубокий анализ данных, прогнозирование и моделирование различных ситуаций в здравоохранении потребовали законодательного закрепления глубоких изменений в функционировании государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС), изменений порядка ее информационного взаимодействия не только с системами участников системы ОМС, но и с государственными сервисами инфраструктуры электронного правительства. Это особенно важно при переходе к новой модели здравоохранения, ориентированной на удобство и прозрачность всех процессов, оптимальное государственное планирование и контроль, удовлетворенность граждан получаемыми медицинскими услугами, обеспечение достойной оплаты труда медицинских работников.

Федеральный закон № 430-ФЗ3 внес большое число значимых изменений в Федеральный закон № 326-ФЗ4.

Эти изменения во многом отражают новые вызовы и подходы к функционированию и организации информации в системе ОМС, позволяют найти новые варианты реализации некоторых традиционных функций участников этой системы.

В рамках системы ОМС осуществляется обработка больших массивов информации, содержащих как персональные данные, так и врачебную тайну. Это определяет особые требования к защите информации. Федеральный закон № 430-ФЗ сделал новый шаг в совершенствовании процедур, связанных с обработкой персональных данных и защитой информации.

Вопросам персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в Федеральном законе № 326-ФЗ были посвященыстатьи 43 и 44. Однако они не определяли сам порядок ведения персонифицированного учета. Поэтому в Федеральном законе № 430-ФЗ в достаточно объемной статье 44.1 «Информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам» были сформулированы не только порядок, но иособенности централизованного ведения персонифицированного учета застрахованных и оказанной им медицинской помощи.

Важно, что в новой редакции закона меняется принцип обработки и хранения данных в ИС территориальных фондов ОМС и на базе ГИС ОМС создается централизованное защищенное хранилище информации, наделенное принципиально новыми возможностями и сервисами по контролю качества, достоверности и доступности данных.

В целях реализации этого ключевого положения статьи 44.1 было принято Постановление Правительства Российской Федерации № 9015. Утвержденные им правила устанавливают порядок функционирования ГИС ОМС, определяют структуру и основные функции системы, состав ее пользователей, порядок предоставления доступа к данным и сервисам, правовые аспекты обрабатываемой информации, требования к программно-техническим средствам, порядок защиты информации, порядок информационного взаимодействия ГИС ОМС с иными ИС, порядок эксплуатации и последующего ее развития. Закреплен компонентный состав ГИС ОМС – перечень подсистем, который утверждается Федеральным фондом ОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В части 2 статьи 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ определены функции, выполнение которых должна обеспечить ГИС ОМС. К числу важнейших из них можно отнести ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме единого регистра застрахованных лиц, а также сведений об оказанной им медицинской помощи.

Необходимо отметить, что ГИС ОМС наряду с реализацией традиционных задач (ведение баз данных, обеспечение финансовых потоков и т.д.) должна обеспечить рациональную нагрузку на федеральные и региональные медицинские организации за счет управления маршрутизацией пациентов, реализацию процессов информационного сопровождения застрахованных лиц в процессе получения ими медицинской помощи, точную тарификацию и предотвращение дублирования оплаты счетов за одни и те же медицинские услуги. То есть ГИС ОМС призвана обеспечить максимальную прозрачность в условиях реализации новой, достаточно сложной модели финансовых потоков и гибкость процессов оказания медицинских услуг в системе ОМС.

Планируется поэтапная реализация этих изменений законодательства в ГИС ОМС с учетом максимального сохранения и использования существовавших ранее возможностей и накопленных данных.

Следующим шагом, определяющим развитие ГИС ОМС, должно стать принятие приказа Федерального фонда ОМС «О порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», проект которого уже подготовлен. В настоящее время действует приказ ФОМС № 796, изменения в котором уже давно назрели и не могут быть реализованы дополнениями и изменениями. Потребуется отменить действующий приказ в связи с утверждением нового.

Проект нового приказа предусматривает определение порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, в частности:

До выхода соответствующего приказа Федеральный фонд ОМС рекомендовал руководствоваться «Методическими рекомендациями по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»7.

Проведенное исследование показывает, что основные изменения участников системы ОМС неразрывно связаны с новыми возможностями, предоставляемыми развитием информационных технологий. Так, Федеральный закон № 326-ФЗ предусматривает, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда ОМС проводить медико-экономический контроль. Это достаточно принципиальное новшество, имея в виду, что традиционно все виды контроля за оказанием медицинской помощи (включая медико-экономический контроль) осуществляли страховые медицинские организации (за исключением контроля медицинской помощи, оказанной гражданам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

Приказом Минздрава России № 1417н8 установлено, что в договор должны быть включены полномочия территориальных фондов ОМС по проведению медико-экономического контроля (МЭК), осуществляемого на основании данных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, которые медицинские организации направляют в территориальные фонды ОМС, в ответ получая заключения о результатах МЭК.

Страховые медицинские организации также получают информацию об оказанной их клиентам медицинской помощи в форме принятых к оплате реестров счетов и счетов на оплату, но уже после проведения процедур МЭК.

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных рассматриваемым договором, по итогам проведения МЭК территориальные фонды отклоняют предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи. Кроме того, при наличии выявленных нарушений территориальные фонды вправе требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Рассматриваемые дополнительные полномочия территориальных фондов ОМС во многом стали возможными как раз благодаря автоматизированным процедурам, позволяющим обрабатывать большие объемы данных, автоматически сопоставляя счета (реестры счетов) в электронном структурированном виде с расчетами на основе информации, содержащейся в ИС территориальных фондов.

Реализация функций МЭК на территории субъекта Российской Федерации в территориальных фондах может привести к ряду положительных результатов [6][10]:

В соответствии с Федеральным законом № 430-ФЗ Федеральный фонд ОМС становится стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы – нового вида договора в системе ОМС. При этом Федеральный фонд фактически выполняет функцию страховой медицинской организации для федеральных медицинских организаций, обеспечивает проверку и оплату реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, проводит контроль качества оказанной медицинской помощи и т. д. Тем самым серьезно меняется система финансовых потоков в рамках ОМС [18].

При этом Федеральный фонд передает территориальным фондам ОМС данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи федеральными медицинскими организациями в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ.

Исполнение этих и других дополнительных полномочий Федеральным фондом было бы невозможно без реализации этой функции в ГИС ОМС.

С 1 июля 2021 года в соответствии с приказом Минздрава России № 65н9 вступили в силу изменения, внесенные в Правила ОМС10 (далее – Правила). В соответствии с нормами Правил ОМС направление медицинскими организациями уведомлений о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, уведомлений об изменении сведений о медицинской организации, уведомления об исключении из реестра медицинских организаций осуществляется в форме электронного документа с использованием ГИС ОМС11.

Обращает на себя внимание то, что с этой даты предоставление уведомлений в бумажной форме невозможно. Этот незначительный на первый взгляд факт на самом деле демонстрирует два важных момента. Во-первых, не обязывая напрямую подключаться к системе ГИС ОМС, Правила ОМС создают вынужденную мотивацию к этому. Во-вторых, уже на рубеже вхождения в систему ОМС отсеиваются медицинские организации, не способные использовать современные информационные системы.

Тесная связь многих последних изменений в законодательстве об ОМС с развитием информационных технологий ставит вопрос о прогнозировании новых изменений в регулировании системы ОМС в связи с этими процессами.

В системе ОМС сегодня имеются огромные не реализованные пока возможности применения информационных технологий и технологий искусственного интеллекта, касающиеся аналитической и контрольной деятельности. Основой для оценки эффективности и целевого характера использования средств не только на региональном и федеральном уровнях, но и на уровне конкретных медицинских организаций являются как минимум следующие основные условия:

Получение указанных оценок и прогнозирование их изменений могут стать одним из ключевых критериев достижения оптимальной нагрузки на систему здравоохранения, облегчить планирование учредителями структуры и мощностей медицинских организаций по соответствующим профилям (видам оказываемой медицинской помощи) применительно ко всем уровням территориального деления Российской Федерации.

Большие перспективы развития имеются и в вопросах проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам. Сейчас автоматизирован в основном лишь процесс проведения МЭК. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи основываются преимущественно на изучении бумажных документов, что не позволяет обеспечить значительный охват случаев оказания медицинской помощи. Однако реализация приказа Минздрава России № 947н12 способна в корне поменять ситуацию, обеспечив возможность обработки первичных документов в электронной форме.

Наряду с развитием соответствующего сегмента портала «Госуслуги» это будет также способствовать улучшению информирования застрахованных лиц и защите их прав и интересов.

Опыт зарубежных стран и российского коммерческого здравоохранения показывает, что значимым инструментом в организации оказания медицинской помощи с применением ИТ (с точки зрения сроков, выбора медицинской организации и врача, удобства получения информации и т. д.) могут и должны стать мобильные приложения, интегрирующие сервисы медицинских организаций, страховых медицинских организаций, фонда ОМС, сервисов других ведомств [19][20]. Такие приложения могут объединять различные сервисы в суперсервисы, координировать действия пользователей в соответствии с возникающими потребностями и сложившимися жизненными ситуациями, бережно учитывать особенности, возможности и права застрахованных и врачей, экономить их время и силы.

Все эти тенденции будут сопровождаться внесением соответствующих изменений в законодательство и другие нормативные правовые акты (Правила ОМС и т. д.).

Следует отметить и перспективы широкого использования телемедицинских технологий в системе ОМС для оказания медицинской помощи, правовое регулирование которых будет совершенствоваться в том числе и в целях более динамичного развития всей системы здравоохранения в целом.

Развитие информационных технологий способствует не только повышению эффективности текущего функционирования системы ОМС, но и совершенствованию ее нормативно-правовой базы.

Новые возможности, связанные с развитием информационных технологий, стимулируя активное развитие системы ОМС, одновременно требуют внесения соответствующих изменений в законодательство в области охраны здоровья и ОМС.

Это предполагает совершенствование информационного взаимодействия участников системы ОМС, в том числе на основе использования электронной медицинской документации, а также его нормативного закрепления.

Одновременно меняются и функции участников системы ОМС, в том числе путем их перераспределения. Этот процесс будет продолжаться и далее.

Нормативного урегулирования потребуют и новые явления, процессы, вызванные широкой информатизацией всех сфер здравоохранения: интеллектуальные системы контроля и т. д.

Таким образом, информационные технологии, являясь причиной большого числа изменений в нормативно-правовом регулировании системы ОМС, сами требуют нормативного регулирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

О.С. Кобякова – разработка концепции статьи, анализ и интерпретация материалов, связанных с организационными аспектами рассматриваемых проблем; формирование окончательной редакции статьи.

Ф.Н. Кадыров – обзор российских и зарубежных источников; анализ и интерпретация материалов, связанных с правовыми аспектами рассматриваемых проблем; подготовка черновой редакции статьи.

А.В. Яковлев – подготовка материалов, связанных с информационными аспектами функционирования системы обязательного медицинского страхования

Olga S. Kobyakova – development of the concept of the article, analysis and interpretation of materials related to organizational aspects of the problems under consideration, formation of the final version of the article.

Farit N. Kadyrov – review of Russian and foreign sources; analysis and interpretation of materials related to the legal aspects of the problems under consideration; preparation of a draft version of the article.

Alexey V.Yakovlev – preparation of materials related to information aspects of the functioning of the compulsory health insurance system.

1. https://tass.ru/obschestvo/8461715 2. Поручение Президента РФ от 12 декабря 2020 г. № Пр-2072 «Перечень поручений по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования». URL: www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/64656?ysclid=l9g31oea8g181611767 3. Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”». «Российская газета», № 280, 11.12.2020. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012080105?ysclid=l9g6tmumc6361236108 4. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. «Российская газета», № 274, 03.12.2010. URL: www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/?ysclid=l9g6vp5mgj620557529 5. Постановление Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 «Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». «Собрание законодательства РФ», 21.06.2021, № 25, ст. 4814. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202106160023?ysclid=laau6p9b2b996802610 6. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». URL: https://base.garant.ru/12185053/#:~:text=Приказ%20Федерального%20фонда%20ОМС%20от,г.%2C%2017%20ноября%202017%20г 7. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101. URL: www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_379696/96c60c11ee5b73882df84a7de3c4fb18f1a01961/?ysclid=l9g6qxh3eu11907933 8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Официальный интернет-портал правовой информации. http://pravo.gov.ru, 13.01.2021. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202101130011?ysclid=l9g6lw2tqq160635259 9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2021 года № 65н «О внесении изменений в правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н». Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 17.03.2021. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202103170049?ysclid=l9g5pkz2b8883954519 10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». «Российская газета», № 108. http://pravo.gov.ru, 22.05.2019. URL:http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201905170008?ysclid=l9g6ff8jo5523372375 11. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июля 2021 г. № 00-10-92-04/3728 «О подключении медицинских организаций к ГИС ОМС». URL:www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_389956/96c60c11ee5b73882df84a7de3c4fb18f1a01961/?ysclid=l9g6jtzprd977748593 12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов”». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400083202/?ysclid=l9g5dxbm1t247861755