Таким образом, в данной публикации авторы постарались осветить основные возможные направления для введения ПИК в детской и подростковой ортопедии и средства его достижения на примере ИС, а также определить направления модернизации первичного звена при оказании ортопедо-травматологической помощи детскому и подростковому населению при ИС.
Задачами исследования стали изучение мирового опыта, подготовка информационных ресурсов и оптимизация методологии скрининга прогрессирующих деформаций позвоночника на почве ИС, что впоследствии может быть использовано в отечественной системе здравоохранения.
Изучение накопленного мирового опыта
Согласно данным систематических обзоров, в большинстве исследований отмечено, что на участие пациентов в исполнительном контроле оказывают влияние и способствуют:
На современном этапе все больше ортопедов уделяют внимание тому факту, что успех лечения напрямую зависит от ответственного отношения стороны пациента к процессу лечения. В детской ортопедии такое лечение зачастую занимает несколько лет, а то и весь период детства и подросткового возраста, переходя далее во взрослый этап. И здесь особо важную роль играет активность и адекватность участия ближайшего окружения – семьи/родителя. Это также постоянно озвучивают ассоциации и общества, объединяющие специалистов, занимающихся лечением различной ортопедической патологии, в частности ИС, такие как SOSORT (International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) и SRS (Scoliosis Research Society). Такие направления включаются в зарубежные клинические рекомендации и используются при формировании программ наблюдения, лечения, учета [5–7].
Рассматривая имеющиеся отечественные стандарты оказания помощи пациентам детского возраста с ортопедической патологией, следует отметить наличие стандарта специализированной медицинской помощи при грубой ригидной сколиотической деформации позвоночника (приказ МЗ РФ № 1076н от 20.12.2012), предназначенного для хирургического этапа в стационаре, но не отражающего алгоритм возможного оказания помощи на амбулаторном этапе.
Важным элементом в реализации оказания медицинской помощи на уровне первичного звена в здравоохранении является диспансеризация детей, в которой участвуют ортопеды, в утвержденные возрастные сроки, без учета известного патогенезазаболевания2. В частности, для своевременного выявления активной или прогрессирующей деформации позвоночника при ИС клинический ортопедический осмотр ребенка необходимо проводить в препубертатном периоде, опираясь на показатели ростковой костной зрелости [
Учитывая появление различных исследований, публикаций, рекомендаций, других информационных ресурсов по теме оказания медицинской помощи пациентам с различной ортопедической патологией, следует прежде всего обращать внимание на утвержденные в отечественном здравоохранении приказы, а именно № 103н от 28.02.2019, где четко указаны требования к оценке уровней достоверности доказательств для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации и оценке уровней убедительности рекомендаций3.
Особенности построения таких документов следует учитывать при утверждении различных скрининговых и связанных с ПИК разработок, так как именно они будут являться рабочим инструментом их практического внедрения. Стандарты и гайдлайны, представленные международными профессиональными сообществами, занимающимися лечением ИС, такие как SOSORT и SRS, имеют несомненную высоконаучную и практическую ценность [5–7]. Однако они требуют адаптации под отечественную систему здравоохранения и действующее законодательство4.
Подготовка информационных ресурсов, скрининговых рекомендаций, чек-листов
Несмотря на значимое развитие ортопедо-травматологической отрасли, именно участковые врачи-педиатры остаются первыми и основными специалистами, которые могут принять участие в скрининговых программах по выявлению различной ортопедической патологии, в том числе сколиотических (и других) деформаций позвоночника, включая и имеющие тенденцию к прогрессированию. Однако следует уделить должное внимание инструменту для реализации данного скрининга. Сюда можно отнести разрабатываемые национальными медицинскими исследовательскими центрами ортопедические чек-листы скрининга, применяемые в определенные возрастные периоды, где при наличии пороговой суммы баллов необходимо осуществлять маршрутизацию пациента к врачу-специалисту для консультирования, дообследования и принятия решения о дальнейшей тактике оказания помощи. Вариант проекта чек-листа для врача-педиатра по выявлению ОДП представлен в таблице.
| Таблица. Вариант проекта чек-листа для врача-педиатра по выявлению ортопедической деформации позвоночника | ||
| Table. Option for a draft checklist for a pediatrician to identify orthopedic spine deformities | ||
| Клинические признаки-критерии | Да | Нет |
| Жалобы со стороны пациента (сам ребенок и/или его родители/опекуны) на наличие или возможное развитие ОДП | ||
| Признаки нарушения осанки (патологической асимметрии рельефа спины и грудной клетки,контуров шеи, треугольников талии), реберного горба при осмотре раздетого пациента, находящегося в положении стоя и/или сидя, а также в положении сидя с наклоном туловища вперед | ||
| Наличие у пациента признаков плосковальгусной формы (распластанности) стоп | ||
| Наличие у пациента признаков зубочелюстных аномалий (нарушение прикуса) | ||
| Наличие у пациента признаков стигм дизэмбриогенеза | ||
| Наличие ОДП у прямых родственников пациента (родители, дедушка/бабушка, брат/сестра) |
Рис. Алгоритм взаимодействия уровней пациентского исполнительного контроля при идиопатическом сколиозе в процессе модернизации первичного звена здравоохранения
Примечание: ИС – идиопатический сколиоз.
Fig. Patient executive control levels interaction algorithm in patients with idiopathic scoliosis in the primary health care modernization process
При наличии 3 из 6 положительных ответов – направление пациента на осмотр (консультацию) к врачу-специалисту (детский травматолог-ортопед, детский хирург, травматолог-ортопед).
Включение родителей в процесс взаимодействия врач/пациент
Для своевременного выявления прогрессирующей деформации позвоночника при ИС предлагается использовать чек-листы скрининга и для родителей (законных представителей).
Также в процессе диагностики и лечения растущего пациента с прогрессирующей деформацией позвоночника следует учитывать особенности психологического периода развития в определенном возрасте, что значимо влияет на восприятие имеющегося диагноза и назначаемой методологии лечения. Особенно это касается дисциплины и прилежания в выполнении упражнений лечебной физической культуры (ЛФК) по направлениям с высокой степенью доказанной эффективности (Программы специализированных санаторных школ-интернатов и ортопедических спинальных центров, Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS), Schrot therapy [
Важным шагом на пути к успешному ортопедическому лечению при прогрессирующей деформации позвоночника является осознание пациентом длительности проводимого лечения и понимание четкой корреляции между дисциплинированным исполнением назначенного ортопедического режима и конечным результатом.
Нет сомнений в том, что отсутствие адекватного лечения может привести к значительным внешним уродующим изменениям во внешности и эстетике, что значимо беспокоит пациента и его семью. Однако часть исследователей не согласна ни с психосоциальными последствиями деформации, ни с диагнозами и методами лечения. Также есть авторы, делающие выводы, что корсет может вызвать у пациента психологический стресс, по крайней мере, в начале лечения и, возможно, в долгосрочной перспективе [
Вместе с тем, грамотное корсетирование является хоть и длительным (проводится до стадии наступления завершения костного роста позвоночника), но не инвазивным, абсолютно обоснованным и высокоэффективным лечением у детей и подростков при ИС, так как позволяет:
1) достигать клинически значимой трехплоскостной коррекции и стабилизации деформации позвоночника;
2) эффективно сдерживать прогрессирование деформации при агрессивных формах ИС в процессе физиологического роста и развития пациента;
3) при параметрах деформации, соответствующих хирургическим, при незавершенном костном росте пациента уйти от оперативного вмешательства на позвоночнике вообще или, активно сдерживая агрессивность прогрессирования деформации в процессе физиологического развития, подготовить проведение операции только как заключительного этапа лечения в периоде финализации костного роста позвоночника
Поэтому при принятии решения о корсетном лечении необходимо учитывать возможный стресс, возникающий в результате пребывания в ортезе, но при этом четко информировать сторону пациента о его реальной эффективности и пользе, что должно перевешивать риск «неблагоприятных» психоэмоциональных и социальных последствий.
Следует учитывать временные и экономические затраты, связанные с установкой инвалидности пациентам, игнорирующим консервативное ортопедическое лечение, а также стоимость и высокую технологичность хирургического лечения, которое вынужденно становится методом выбора при несвоевременном выявлении патологии и прогрессирующем ее течении без использования консервативного ресурса.
Роль специалиста первичного звена в реализации процесса скрининга и маршрутизации пациента
Необходимым компонентом реализации данного направления является разработка и популяризация официальной информации о развитии и прогрессировании сколиотических (и других) деформаций позвоночника, вариантах скрининговой диагностики, направлениях консервативного лечения с высокой степенью доказанной эффективности в формате кратких чек-листов для специалистов первичного медико-санитарного звена и информационных карт контроля для пациента.
Эти два фактора являются ключевыми. Привлечение специалистов на амбулаторном этапе поможет более эффективно проводить длительное консервативное лечение (порой как образ жизни), успех которого позволит растущему пациенту реально уходить от хирургического лечения или осуществлять его как запланированный согласованный этап при наличии показаний в оптимальные возрастные физиологические сроки.
Организация научно-исследовательской работы. Планирование пилотного исследования
В идеале необходимы рандомизированные или контролируемые проспективные исследования для сравнения результатов лечения сколиоза, выявленных в ходе скрининга или иным образом. Однако, поскольку распространенность ИС (и других деформирующих дорсопатий) определяется уровнем выявляемости патологии в конкретном регионе, трудно включить адекватную выборку для исследования даже в большой стране.
Раннее выявление с помощью скрининга, ведущего к своевременному назначению и проведению консервативного лечения и меньшему количеству операций, может снизить расходы на стационарное лечение. Возможно, следует предпочесть выборочный скрининг групп высокого риска, таких как девочки, что описывают зарубежные коллеги [
Проведение проспективного сравнительного этапного исследования позволит получить практически значимые данные для оптимизации и улучшения выявления деформаций позвоночника среди детского и подросткового населения, определить эффективность применения консервативной корригирующей корсетной терапии в условиях отечественного здравоохранения, рассчитать требуемые затраты на всех этапах реализации данного лечения, снизить степень тяжести сколиотической деформации позвоночника у растущих пациентов, получить основания для снятия инвалидности при ее наличии.