Развитие бригадных форм оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения – одно из приоритетных направлений модернизации психиатрической помощи [1]. Не вызывает сомнения важность работы полипрофессиональных бригад на всех этапах оказания психиатрической помощи. Совокупность медицинских, психологических, социальных и моральных проблем у пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения и определяет необходимость использования бригадного подхода в курации данной категории больных [2]. Исследователи отмечают существенное улучшение социального функционирования пациентов в случае использования бригадного подхода в обслуживании психиатрических больных [3][4].

Классически данное направление подразумевает совместную работу врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога, социального работника [5] и специалиста по социальной работе.

Важно отметить необходимость применения дифференцированного подхода к определению состава таких бригад в зависимости от профиля пациента и основных функций членов бригады. Функциональные обязанности членов бригады прописаны в проектах профессиональных стандартов. Так, безусловно, врач-психиатр является центральным элементом в лечении пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в его функции входит как диагностика и лечение психических расстройств, так и проведение и контроль эффективности реабилитации пациентов с такими расстройствами. Психотерапевт, помимо диагностики психических расстройств, определяет показания к психотерапии, назначает соответствующий вид психотерапии и, соответственно, проводит ее.

Роль медицинского психолога заключается в проведении клинико-психологической диагностики, в разработке и назначении программ клинико-психологической помощи, психологических модулей в составе программ психосоциальной реабилитации, профилактических и реабилитационных мероприятий по предупреждению и коррекции социальной и (или) учебной дезадаптации и нарушений детско-родительских и других межличностных отношений и оказании клинико-психологической помощи с применением психологической коррекции при заболеваниях и (или) иных связанных со здоровьем состояниях, в кризисных и экстремальных ситуациях.

Основными задачами специалиста по социальной работе являются: определение индивидуальной потребности граждан в социальном обслуживании, планирование и организация социального обслуживания получателей социальных услуг с учетом индивидуальной программы предоставления социальных услуг, индивидуальных потребностей и обстоятельств, по которым гражданин признан нуждающимся в социальном обслуживании. А социальный работник, в свою очередь, предоставляет социально-психологические, социально-педагогические, социально-правовые услуги и услуги в целях повышения коммуникативного потенциала пациентов.

Важность использования бригадных форм оказания психиатрической помощи подчеркивается и государством. Так, в государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года № 1640 (с изменениями и дополнениями от 31 марта 2021 г.), установлены целевые индикаторы в ведомственной целевой программе «Совершенствование системы оказания медицинской помощи наркологическим больным и больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения» (далее – Программа), а именно – увеличение доли пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе пациентов, выписанных из стационара, и увеличение доли пациентов, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении.

Необходимость применения бригадных форм на современном этапе развития психиатрической помощи и определила цель настоящей статьи – провести анализ и оценку использования бригадных форм оказания психиатрической помощи пациентам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, в Российской Федерации. В частности, в статье рассматривается бригадный подход на амбулаторном этапе лечения, то есть в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи, пациентам, состоящим под диспансерным наблюдением.

Для достижения цели настоящего исследования были проанализированы формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации» и № 36 «Сведения о контингентах психически больных» по Российской Федерации в целом в динамике за 5 лет (с 2016 по 2020 г.). Данные описывались с учетом экстенсивных и интенсивных величин. Для описания динамики рассчитывался темп прироста (убыли) ряда показателей.

Важно отметить, что по данным, представленным в форме № 30 «Сведения о медицинской организации», не представляется возможным определить количество физических лиц медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, задействованных непосредственно в психиатрической службе, а также физических лиц врачей-психотерапевтов, занятых в амбулаторной психиатрической службе. В связи с этим для анализа обеспеченности населения этими специалистами использовались данные из формы № 36 «Сведения о контингентах психически больных», а обеспеченность данными специалистами рассчитывалась не как число физических лиц на 10 тысяч населения, а как число занятых ставок на 10 тысяч населения.

Анализ выполнения целевого индикатора

По результатам проведенного исследования установлено, что по состоянию на 2020 год в Российской Федерации целевой индикатор доли пациентов, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, установленный Программой, не достиг целевого значения (22,8 %) и составляет 21,0 %. Вместе с тем динамика изменения данного показателя в течение 5 лет (с 2016 по 2020 г.) указывает на его снижение – темп убыли составляет 0,5 % (рис. 1). Важно учитывать, что в 2020 году в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) возможности амбулаторной сети были ограничены. В связи с этим обстоятельством необходимо ориентироваться на цифры 2019 года. Так, данный показатель составлял 23,2 %, что означает позитивное превышение норматива, установленного Программой в 2019 году (21,8 %).

Анализ кадровой обеспеченности

Каждый специалист, входящий в бригаду, выполняет в ней свои функции.

В рамках анализа использования бригадных форм оказания психиатрической помощи важно анализировать и кадровый потенциал, т.е. обеспеченность специалистами, входящими в такие бригады. Так, установлено, что при имеющемся некотором приросте числа врачей-психиатров, работающих в амбулаторной сети, в целом по Российской Федерации наблюдается снижение и без того дефицитных врачей-психотерапевтов, также работающих в амбулаторных условиях (рис. 2). Темп прироста врачей-психиатров за пятилетний период составил всего 3,04 %, а темп убыли обеспеченности врачами-психотерапевтами за тот же период –17,1 %.

Проводя анализ обеспеченности населения кадрами с немедицинским образованием, т.е. медицинскими психологами, специалистами по социальной работе и социальными работниками (рис. 3), следует обратить внимание на незначительный прирост медицинских психологов и специалистов по социальной работе – темп прироста 11,0 и 14,5 % соответственно. Среди специалистов со средним немедицинским образованием наблюдается иная тенденция. Так, обеспеченность амбулаторной службы социальными работниками снижается за пятилетний период – темп убыли 21,3 %.

Анализ результативности работы специалистов с немедицинским образованием, входящих в полипрофессиональные бригады

В связи с вышеизложенными обстоятельствами 2020 год может быть не в полной мере репрезентативным, в связи с чем предлагаем ориентироваться на показатели года, предшествующего пандемии COVID-19. Так, доля лиц, обслуженных медицинскими психологами и специалистами по социальной работе, значительно увеличилась за период с 2016 по 2019 год – темп прироста составил 18,3 и 45,5 % соответственно. Наряду с этим снизилась доля лиц, обслуженных социальными работниками, темп убыли составил 21,7 % (рис. 4).

Результаты проведенного анализа демонстрируют выполнение целевого индикатора, заложенного в Государственную программу «Развитие здравоохранения», в 2019 году. Вместе с тем, согласно статистическим данным, отчетливо видны последствия распространения COVID-19, когда оказание помощи с использованием бригадного подхода было ограничено. Таким образом, в 2020 году 1,8 % пациентов, нуждавшихся в таком подходе, недополучили помощь.

Практически среди всех групп специалистов, входящих в такие бригады, наблюдается острый кадровый дефицит в расчете на 10 тысяч населения. Вместе с тем увеличение обеспеченности населения наблюдается только среди врачей-психиатров, медицинских психологов и специалистов по социальной работе. Однако данный прирост является крайне незначительным. Наряду с этим количество врачей-психотерапевтов и социальных работников неуклонно снижается.

Нагрузка, ложащаяся на плечи специалистов с немедицинским образованием, входящих в бригады, возрастает с несоизмеримо бóльшим темпом, чем прирост обеспеченности данными специалистами. Кроме того, высокий уровень нагрузки при малом количестве специалистов, входящих в полипрофессиональные бригады, может свидетельствовать в пользу чрезмерно высокой интенсификации труда, ведущей, в ряде случаев, к снижению временных затрат на нуждающихся пациентов и снижению качества оказываемой бригадой помощи.

Безусловно, указанные обстоятельства означают необходимость укрепления кадровой службы. Вектор решения проблемы кадрового дефицита в первую очередь указывает на необходимость усиления и развития мер социальной поддержки всех категорий специалистов – как с медицинским, так и с немедицинским образованием.

Важно, что по состоянию на 2020 год есть ряд регионов, в которых, согласно отчетным формам федерального статистического наблюдения, бригадные формы оказания психиатрической помощи не используются вовсе (Ненецкий автономный округ, Новгородская область, Республики Адыгея, Калмыкия, Крым, г. Севастополь, а также Ингушская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская и Чеченская Республики и пр.), несмотря на наличие в указанных регионах специалистов, которые могли бы входить в данные бригады. Это обстоятельство обусловлено тем фактом, что на настоящий момент отсутствует нормативный документ, регулирующий состав таких бригад и количество специалистов, входящих в такие бригады. В связи с чем в ряде регионов, несмотря на то что пациенты получают комплексную помощь от различных специалистов, данная помощь не фиксируется как бригадная.

Анализ статистических данных показал выполнение целевого индикатора в 2019 году – доля пациентов, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. Ожидаемо отмечается недостижение целевого значения в 2020 году, что обусловлено напряженной эпидемиологической обстановкой.

Вместе с тем анализ кадровой обеспеченности указывает на необходимость принятия корректирующих организационных мероприятий в системе привлечения кадров. Существующий дефицит кадров, а также продолжающееся снижение обеспеченности врачами-психотерапевтами и социальными работниками может создать условия для невозможности оказания медицинской помощи с применением такого перспективного направления, как бригадный подход.

Важно разработать нормативный документ, который определял бы состав бригад с учетом дифференцированного подхода для пациентов разного профиля и с разным социальным статусом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).