Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) задумывалась с 2010 года. На тот момент это казалось фантастикой с сомнительной перспективой реализации. Однако следует отметить, что совместную историю кибернетики и медицины надо отсчитывать с 50-х годов прошлого века, от работ А.И. Берга, Н.И. Амосова, С.А. Гаспаряна и многих других до создания лабораторий медицинской кибернетики в Киеве, Минске, Москве, Ленинграде. Концепции разных направлений информатизации были написаны задолго до ЕГИСЗ [1]. Развитие медицинской кибернетики и медицинской информатики в нашей стране – это целый исторический пласт, а вот парадигмой XXI века следует признать информатизацию в целом и электронное здравоохранение в частности [2]. Эта суперцель является основой реформирования здравоохранения в общемировом масштабе. Концепция e-health была принята Всемирной организацией здравоохранения в 2005 г. [3]. Новейшая история информатизации здравоохранения в России началась в 2008 году, почти одновременно с ведущими державами мира, с анонса модели ЕГИСЗ [1]. На текущий момент следует констатировать дефицит аналитических статей об использовании ЕГИСЗ, что связано с этапом формирования системы, данные имеют статистический характер с акцентом на доступность помощи, а не ее результативность. Для организаторов здравоохранения и медицинских менеджеров основным инструментом является проектирование моделей помощи, основываясь на некоторых исторических аналогах, и их тестовое пилотирование с оценкой медицинской и социальной результативности. Сегодня становится ясно, что без цифровых решений дальше невозможно вести деятельность. Споры о том, централизованной или децентрализованной должна быть система, не утихают и по настоящее время, но задачи были поставлены, а первые результаты получены. Осенью 2011 года были сформированы основные принципы создания системы. Задачами ЕГИСЗ являются информационное обеспечение: (1) государственного регулирования в сфере здравоохранения и получение отчетности для управленческих решений на основе первичных данных; (2) прозрачности процессов диагностики, лечения и реабилитации пациентов; (3) возможности оперативной автоматизированной маршрутизации пациентов и междисциплинарного взаимодействия; (4) внедрения в клиническую практику единых методик ведения пациентов с профильными заболеваниями; (5) ведения непрерывного мониторинга состояния обеспеченности кадровых ресурсов и оснащенности медицинским оборудованием по профилям; (6) использования автоматизированных алгоритмов назначения лечения, контроль их эффективности, внедрение алгоритмов принятия врачебных решений; (7) доступа граждан к услугам здравоохранения в электронной форме, а также взаимодействия информационных систем в сфере здравоохранения1.

В ходе реализации ЕГИСЗ менялись подходы. Стало понятно, что бессмысленно создавать огромные базы данных, если не понимать, как обрабатывать эти данные и с какой целью. Стало понятно, что ядром информации является интегральная электронная медицинская карта (ИЭМК), записи в которой должны быть структурированы профессиональными терминами, поддержаны справочниками и обучением врачей медицинских организаций информационным технологиям.

Регионы в разной мере достигли и продолжают достигать поставленных задач. В ряде регионов базы данных имеют глубину более 10 лет, другие только в 2020 году оснастили медицинские учреждения компьютерами, которые пока не работают в статусе «автоматизированного рабочего места» (АРМ), некоторые регионы вводят системы контроля внедрения ЕГИСЗ [4][5]. По мнению главного специалиста по информационным системам в здравоохранении МЗ РФ Т.В. Зарубиной, «необходимость в обмене данными между медицинскими информационными системами как по вертикали, так и по горизонтали диктует потребность в стандартизации электронных документов, используемых справочников и протоколов обмена. С предметной точки зрения нужно договариваться о составе набора стандартизированных электронных медицинских документов, в первую очередь для Интегрированной электронной медицинской карты» [6].

На сегодня ЕГИСЗ включает 13 групп подсистем:

Создать в такой большой стране, как Россия, единую систему – задача сложная. И здесь основная трудность не в географических или культурных особенностях, а в процессе цифровизации имеющейся системы, на которую влияет ряд обстоятельств.

Первое обстоятельство, традиционность и бюрократичность взаимоотношений в сфере здравоохранения, определяет достаточную устойчивость и безопасность, но ограничивает процесс совершенствования представления и обработки информации (в виде чек-листов и дашбордов) при непрерывной работе системы (пациенты должны получать помощь, врачи – анализировать данные о пациенте и т. д.). Вероятно, этим обусловлен путь реформирования через создание параллельно работающих систем, где переход на новую систему происходит с учетом ее готовности.

Второе обстоятельство – скорость работы машинных алгоритмов и необходимость постановки конкретной задачи. Это обстоятельство определяет необходимость четкой формулировки задач (алгоритмов) специалистом и их быстрой обработки «машиной». Таким примером являются системы поддержки принятия врачебных решений.

К сожалению, следует констатировать дефицит специалистов, которые умеют моделировать и проектировать системы. Медицинский персонал традиционно консервативен во всем, что касается процессов сопровождения профессиональной деятельности, однако информирование специалистов всех уровней о сервисных преимуществах систем обработки информации и принятия решений в совокупности с цифровизацией общества (смартфоны, доступный интернет, сервисные информационные платформы банков и ритейла) позволяют нам настраиваться на цифровую трансформацию [7].

Важным инструментом трансформации является вовлечение профессионалов в процесс постановки задач для проектирования системы, а также тестирование полученных результатов [8].

Приказом Министра здравоохранения РФ № 3092 определены центры лидерства, Национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ), выполняющие две задачи по профилю:

1) организационно-методическое руководство краевыми, республиканскими, областными, окружными медицинскими организациями субъектов Российской Федерации либо медицинскими организациями, выполняющими их функции, в соответствии с профилями медицинской помощи, закрепленными за НМИЦ;

2) аналитическая деятельность в соответствии с профилями медицинской помощи, закрепленными за НМИЦ.

Фактическое появление в сфере здравоохранения нового медицинского сервиса, конструирование аналитических задач для различных направлений медицины определили цель работы НМИЦ: проектирование аналитических задач для управления профильной помощью за счет создания инструментов оперативного ведения пациентов и эффективного управления оказанием медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия». Целью нашей работы является описание концепта ВИМИС «травматология и ортопедия» как цифрового инструмента эффективного управления оказанием помощи по профилю.

Проанализированы раздел вертикально интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) в ЕГИСЗ, задачи ВИМИС (рис. 1), проекты ВИМИС, которые с разными временными интервалами созданы или формируются по профилям: онкология, кардиология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина (всего Проектом ЕГИСЗ предусмотрено 9 профильных систем).

Материалом исследования также послужили существующие схемы маршрутизации пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы, утвержденные министерствами (департаментами) здравоохранения регионов РФ, а также отчеты проведенных выездных мероприятий специалистов НМИЦ по профилю «травматология и ортопедия», оценивающие уровень организации и оказания медицинской помощи в регионах.

По профилю «травматология и ортопедия» в настоящее время созданы четыре НМИЦ: ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России; ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России. Каждое из учреждений имеет давнюю историю и уникальные научные школы, известные в стране и в мире.

Для гармонизации информационной системы по профилю руководителями НМИЦ было принято решение создать Консорциум с целью организационно-методического взаимодействия. Консорциум открыт для взаимодействия с лидерами по другим профилям, а также для взаимодействия с регионами.

В концепции вертикально интегрированной медицинской системы по профилю «травматология и ортопедия» (ВИМИС ТО) предложена следующая организационная схема управления проектом (рис. 2).

В состав Наблюдательного совета войдут по два человека от каждого НМИЦ (руководитель учреждения и руководитель подразделения по НМИЦ) и один независимый эксперт (в настоящее время это представитель РАНХиГС при Президенте РФ). Предполагается, что ведущие сотрудники учреждений будут участвовать в проектах наравне с региональными специалистами, привлеченными экспертами.

Проект направлен на цифровую трансформацию существующих задач, усовершенствование «цифровой компетенции» для решения новых аналитических задач в сфере контроля качества медицинской помощи, эффективности использования ресурсов, а также обоснования научных задач.

Особенности профиля «травматология и ортопедия» от многих других заключаются в том, что с помощью ВИМИС ТО решаются задачи разной направленности, индикаторы в которых могут быть противоречивыми.

Травматология включает большой раздел экстренной помощи, который не ограничивается рамками профиля «травматология и ортопедия». Снижение смертности объективно связано со скоростью принятия решения и оптимальной маршрутизацией пациентов. Трехуровневая система травматологических центров предполагает сбалансированное оказание медицинской помощи с учетом ресурсов системы здравоохранения. Следует отметить, что со времени выхода приказов Минздрава России № 927н и 388н прошло достаточно много времени3,4. К тому же данные порядки ориентированы преимущественно на спасение жизни пострадавших и зачастую упускается дальнейшее восстановление функций организма пациента. Нередко встречается «реабилитационная пауза», которая приводит к стремительной инвалидизации или усугублению ее тяжести. Возникает информационный вакуум для бессубъектного обмена информацией и поиска оптимального решения в интересах больного.

В ходе разработки ВИМИС ТО в Консорциуме возникло понимание, что в существующие модели оказания профильной помощи необходимо внести изменения с акцентом на схемы маршрутизации пациентов по уровням оказания помощи. Например, существующая модель оказания травматологической помощи в Курганской области предусматривает вовлечение федерального учреждения в качестве травмацентра I уровня (рис. 3).

Доступность травматолого-ортопедической, как и любой другой помощи, определяется не только по времени и расстоянию («плечо маршрутизации»), но и по в оптимальной, не только медицинской, логистике (авиационное, железнодорожное сообщение, автодороги), оснащении бригад и квалификации медицинского персонала. В этой связи важным условием качества помощи является концентрация потоков пациентов в клиники с достаточной квалификацией персонала и требуемыми ресурсами для проведения необходимых реконструктивных вмешательств. Существует обратно пропорциональная зависимость количества проведенных вмешательств и числа осложнений в центрах с высокой интенсивностью работы [9][10].

Второй сферой применения машинного анализа может быть помощь в выборе медицинской технологии для конкретной клинической ситуации системами поддержки принятия врачебных решений. Отметим необходимость гармонизации и нормативного закрепления «пациент-ориентированности» у медицинского персонала с одной стороны и ответственности пациента с другой. Поэтому важно стимулировать культуру взаимодействия с пациентом (родственниками, членами семьи, родителями) через обратную связь (электронные дневники наблюдения, опросники, шкалы оценки) и ее правовую регуляцию. Степень понимания пациентом ортопедического профиля своего заболевания критически важна для лечения. Если действия врача подвергаются неоправданному регулированию, то вторая сторона процесса, пациент, зачастую не включена в обязательственные отношения. Игнорирование пациентом назначений врача или самолечение сейчас никак не регулируются правовым полем. Информационная поддержка позволит проявить параметры обратной связи, их машинная обработка поможет врачу управлять рисками здоровья пациента (рис. 4).

Проект реализации ВИМИС ТО включает четыре этапа. Первично команда проекта, состоящая из специалистов НМИЦ по профилю «травматология и ортопедия», сформулировала Концепт ВИМИС ТО с учетом профильных субспециальностей [6][11]. В схеме взаимодействия (рис. 5) представлены задачи, которые требуют участия медицинских работников, имеющих практический опыт, региональных организаторов здравоохранения, юристов, специалистов в сфере информационных технологий.

На втором этапе будут отобраны пилотные регионы, в которых пройдет апробация аналитических задач из баз данных ЕГИСЗ пилотных регионов. Решение данных оптимизационных задач предполагается моделировать с помощью «машинного» анализа, возможно, с применением искусственного интеллекта.

На третьем этапе совместно с региональными властями в сфере здравоохранения, главными внештатными специалистами будет апробирована реальная маршрутизация в рамках обоснованной индивидуализированной «эталонной» модели оказания медицинской помощи по профилю, с ее тестовой апробацией в регионах с продвинутой системой медицинской цифровизации.

Проект создания ВИМИС ТО в качестве цифровой трансформации профильной помощи базировался на результатах анализа состояния ЕГИСЗ и ВИМИС, а также данных наиболее успешных технологических и организационных решений.

ВИМИС задумывались как пациент-ориентированные информационные системы [4], однако на текущий момент они больше ориентированы на сбор данных об оказанной медицинской помощи (МП). Например, созданы интеграционные профили для сбора данных оказанной МП с последующей передачей в ВИМИС из МИС субъектов РФ, но не проработана структура, механизм передачи и использования данных о пациенте в МИС других субъектов РФ. Этот аспект крайне важен для преемственности помощи, межсубъектовой маршрутизации и создания единого механизма сквозной курации пациентов.

Решаются вопросы по цифровизации клинических рекомендаций, порядков оказания МП, но вопросы их использования оставлены на рассмотрение разработчикам отдельных ВИМИС, что может породить многообразие способов их отображения на местах и различные варианты их использования персоналом. На данный момент проблема оцифровки схем маршрутизации пациентов по отдельным нозологиям только ожидает своего решения. Без решения этой задачи анализ доступности и эффективности оказания МП будет однобоким [4].

Не проработан вопрос по структурированию и накоплению данных, получаемых от пациентов в режиме мониторирования/самонаблюдения и их интеграции в электронную медицинскую карту пациента [12–14]. Для каждой ВИМИС создается дополнительная нормативно-справочная информация, позволяющая уточнить профильные аналитические признаки оказываемой медпомощи. В связи с тем что травматолого-ортопедическая помощь тесно связана с другими направлениями, возникает вопрос гармонизации нормативно-справочной информации между различными профилями в ВИМИС и ЕГИСЗ, что на данный момент не реализовано и, в первую очередь, на организационном уровне.

Одной из основных функций ВИМИС обозначена возможность создания цифровых «озер» для представления данных научным сообществам при разработке новых методов диагностики и лечения. Требования к таким данным на данный момент не выработаны, что ставит под сомнение создание таких «озер» без установления дополнительных требований к исходным данным.

На текущий момент по профилю «травматология и ортопедия» можно констатировать наличие трех элементов цифровизации: (1) регистры (представлены разрозненными ведомственными реестрами населения с данными осмотров профильных специалистов и избранными нозологическими базами пациентов); (2) цифровые платформы трансляции данных ЕГИСЗ, ВИМИС, Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС), государственная информационная система обязательного медицинского страхования и другие программы интеграции МИС в здравоохранение и систему обязательного медицинского страхования; (3) цифровые «визитные карточки» медицинских работников (Федеральный регистр медицинских организаций, Федеральный регистр медицинских работников, Федеральный реестр сведений документов об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении, Фонд социального страхования, пенсионный фонд Российской Федерации). Все перечисленные инструменты цифровизации удовлетворяют потребностям V технологического уклада (эпоха компьютеров и телекоммуникаций). При этом проектирование плана цифровизации профильной помощи в целом и обоснование ее процессов в частности невозможно без обоснования принципов VI технологического уклада, а именно – управления человеческим капиталом. Применительно к профильной помощи ожидаемо важными процессами в будущем будут:

Проекты цифровой трансформации медицинской помощи ВИМИС в настоящее время совершенствуются, но этот процесс уже внес технологические инновации в другие области. Ключевой целью модели организации профильной помощи – ВИМИС ТО является консолидация разных платформ. В настоящее время мы видим ключевую роль в управлении проектом ВИМИС ТО, создание консорциума участников по профилю «травматология и ортопедия».

Эффективность модели в различных социально-экономических и этнических группах населения должна быть оценена на этапах пилотирования с интеграцией различных МИС регионов и ее валидизации в регионах. Более того, необходимо организовать совместный доступ к большим массивам данных и заложить платформу их эффективного использования, чему способствует формат сотрудничества в рамках консорциума профильных национальных центров для экспертного взаимодействия и координации.

Кроме того, необходимо создать эффективную модель профессионального образования и структуру для поддержки принятия решений, чтобы заложить фундамент прогрессивных проспективных исследований с контролем отдаленного результата.

Глубокое осознание проблем, оценка возможности их преодоления, понимание и описание ключевых трендов как взаимосвязанных блоков платформы ВИМИС ТО могут и должны изменить модель профильной системы здравоохранения, возможно, даже сократив время и финансовое бремя на систему здравоохранения России.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

1 «Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения». URL: https://egisz.rosminzdrav.ru/#fourthPage (дата обращения: 12.12.2021).2 Приказ Министра здравоохранения РФ от 7 апреля 2021 г. № 309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров». URL:http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400547704/3 Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». URL: https://base.garant.ru/70304572/4 Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». URL: https://base.garant.ru/70438200/5 Лукьяненко Т.В., Щеблыкин А.Г. Разработка базы данных для электронной медицинской карты пациента. Закономерности и тенденции инновационного развития общества // Сб. ст. по итогам Междунар. науч.-практ. конф. Уфа: «Агентство между-народных исследований», 2018. С. 59–62.