Источниками информации служили сведения, представленные по запросам НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева субъектами Российской Федерации, данные официальной статистической отчетности, материалы, полученные в ходе выездных мероприятий в закрепленные Минздравом России за НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 38 субъектов Российской Федерации в Центральном, Приволжском и Северо-Кавказском федеральных округах (ЦФО, ПФО и СКФО) за период с апреля 2019 по май 2021 г.

Анализировались возможности использования технологий обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, кадровый потенциал и маршрутизация пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи, на амбулаторном уровне.

Оказание медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным Минздравом России 15.11.2012 г. № 918н. Основной объем диагностических мероприятий осуществляется по месту жительства пациента с использованием возможностей медицинских организаций третьего уровня.

Основной задачей первичного звена здравоохранения является выявление начальных проявлений заболевания. Учитывая тот факт, что в структуре причин смертности населения от болезней системы кровообращения (БСК) лидирует ишемическая болезнь сердца, необходимо иметь возможность проведения стресс-визуализирующих диагностических методов, направленных на раннее выявление коронарной недостаточности и определение показаний к вмешательствам на венечных сосудах на уровне поликлинического звена [7].

В то же время в результате выездных мероприятий специалистов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в курируемые регионы Российской Федерации было установлено, что не только в первичных, но и в большинстве медицинских организаций второго и третьего уровня нагрузочные пробы практически не проводятся. Основными причинами отсутствия стресс-визуализирующих методов диагностики в медицинских учреждениях являются недостаток оборудования, нехватка специалистов. Исключение составляют только ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казань, Республика Татарстан; БУ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксар, Чувашская Республика и ГБУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Уфы, Республика Башкортостан.

Одним из эффективных путей улучшения оказания медицинской помощи в настоящее время является использование телемедицинских технологий с привлечением специалистов, в том числе из федеральных медицинских центров. Телемедицина является одним из современных и наиболее доступных способов организации консультирования пациентов и принятия решений по их лечению. Телемедицинские информационные технологии, обеспечивающие взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и/или с их законными представителями, позволяют активно использовать потенциал более опытных врачей при определении тактики лечения больных [8]. Как показала практика, в некоторых регионах России телемедицинские дистанционные консультации актуальны и на внутрирегиональном уровне. Так, в Республике Башкортостан телемедицинским центром ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» число проведенных телемедицинских консультаций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями из медицинских организаций 1-го и 2-го уровня региона только за первый квартал 2021 года составило 923, с федеральными центрами – 73. Противоположная картина наблюдается во Владимирской области. За этот же период число внутрирегиональных телемедицинских консультаций телемедицинским центром ГБУЗ «Владимирская областная клиническая больница» составило 4, с федеральными центрами – 3. И это в субъекте Российской Федерации, где нет развитой структуры оказания населению кардиохирургической помощи.

Особую роль в повышении доступности оказания медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» играют выездные консультации в регионы Российской Федерации для прямого консультирования специалистами НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева пациентов с различными формами БСК на безвозмездной основе. Такая форма консультирования позволяет существенно сократить время предоперационного периода, особенно у тех категорий больных, которым хирургическое вмешательство показано по неотложным состояниям.

Большое значение в преемственности лечения пациентов имеют актуальные полноценные регистры больных с различными заболеваниями. В условиях современной клинической практики использование регистров в системе здравоохранения является наиболее эффективным инструментом решения целого ряда задач. Данные, полученные из корректно разработанных и заполняемых регистров, позволяют получить представление о реальной клинической практике ведения пациентов с различными заболеваниями, оценить клиническую и экономическую эффективность применения отдельных медицинских технологий, а также лекарственных препаратов, их безопасность и качество [9]. При формировании региональных регистров больных с БСК целесообразно включать в него такие приоритетные группы, как пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, эндоваскулярное вмешательство со стентированием коронарных артерий, операцию коронарного шунтирования, хирургическое вмешательство по поводу приобретенных пороков клапанов сердца, пересадку органов и тканей (сердце), лица с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости сердца.

Проведенный нами анализ внедрения основных регистров больных с БСК в курируемых НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева регионах Российской Федерации на период 2020 г. показал следующее состояние (табл. 1).

Из 38 курируемых регионов в 32 % внедрены и ведутся регистры больных, перенесших острый коронарный синдром, хирургические вмешательства на коронарных артериях, клапанах сердца и трансплантацию сердца. В 10 % регионов ведутся регистры (в том числе и федеральные) только тех пациентов, которые перенесли острый коронарный синдром. Из-за отсутствия Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в медицинских организациях регистры не ведутся в 34 % регионов, и еще у 24 % регистры находятся в стадии разработки.

Безусловно, возможности организации своевременной помощи пациентам напрямую зависят от кадровой обеспеченности первичного звена. По итогам 2020 года в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (подразделениях) трех федеральных округов (ЦФО, СКФО и ПФО) работали 2195 врачей-кардиологов и 415 врачей – детских кардиологов (2019 г. – соответственно 2159 и 421).

Доля врачей-кардиологов в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (подразделениях) от общего числа имеющихся в федеральных округах врачей-кардиологов составляет от 33,7 % (ЦФО) до 37,3 % (СКФО). Основная часть врачей – детских кардиологов из общего числа имеющихся в федеральных округах специалистов данного профиля сосредоточена именно в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (подразделениях): от 68,4 % (ЦФО) до 71,3 % (ПФО).

С учетом региональных особенностей в ряде субъектов ЦФО (8), СКФО (4) и ПФО (6) установлена повышенная штатная численность врачей-кардиологов в медицинских организациях (подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по сравнению с рекомендуемыми штатными нормативами.

В то же время отмечается недостаточное по сравнению с рекомендуемыми штатными нормативами число штатных должностей врачей-кардиологов в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (подразделениях) Владимирской, Калужской, Курской, Московской, Нижегородской, Орловской, Самарской, Тамбовской областей; Пермского и Ставропольского краев; республик Дагестан, Марий Эл, Татарстан.

В заниженном объеме введены штатные должности врачей – детских кардиологов в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (подразделениях) целого ряда субъектов федеральных округов: ЦФО – 9, СКФО – 6, ПФО – 7.

Высокий уровень обеспеченности врачами-кардиологами, соответствующий нормативной численности штатных должностей, фиксируется в Воронежской, Липецкой, Рязанской, Тверской, Ярославской областях, Удмуртской Республике. Явный профицит врачей-кардиологов в амбулаторном звене имеется в республиках Ингушетия и Северная Осетия – Алания, Кабардино-Балкарской и Чеченской.

Наименьшая укомплектованность нормативного числа должностей врачей-кардиологов в амбулаторном звене основными работниками врачами-кардиологами (с учетом коэффициента совместительства 1,2) отмечается в Костромской (48 %), Калужской (49,8 %), Владимирской (56,2 %), Нижегородской (56,4 %), Смоленской (58,8 %) областях; республиках Татарстан (53,3 %) и Марий Эл (58,9 %).

Обеспеченность населения детскими врачами-кардиологами остается на низком уровне. Минимальная укомплектованность данными специалистами в амбулаторном звене (с учетом коэффициента совместительства 1,2) отмечается в Тамбовской (14 %), Тульской (19,6 %), Пензенской (20,9 %), Брянской (21,8 %) областях; Чеченской Республике (30,5 %), Республике Марий Эл (32 %), Ставропольском крае (32 %). В Карачаево-Черкесской Республике нет ни одного врача – детского кардиолога в амбулаторном звене.

Недостатки в организации работы проявляются в виде числа пациентов, направленных на получение высокоспециализированной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», не входящей в программу обязательного медицинского страхования. Число направленных больных в расчете на 100 000 населения представлено в таблице 2. Данные представлены за 2019 г., т.к. в 2020 г. имелись ограничения оказания плановой медицинской помощи в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции.

Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации объявлена главной задачей отрасли на ближайшие годы, утверждены и реализуются соответствующие программы на федеральном и региональном уровнях. Одной из наиболее важных задач модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации является обеспечение кадрового состава амбулаторно-поликлинических учреждений.

Рекомендуемые штатные нормативы поликлиники для обслуживания взрослого населения утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (с изменениями на 21.02.2020) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», в соответствии с которыми на 20 000 прикрепленного населения предусматривается 1 штатная должность врача-кардиолога. Рекомендуемые штатные нормативы детской поликлиники (отделения) для обслуживания врачом – детским кардиологом детского населения утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н (с изменениями на 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи населению» и предусматривают введение 0,5 штатной должности врача – детского кардиолога на 10 000 прикрепленного детского населения.

При этом установление штатной численности амбулаторно-поликлинических медицинских организаций (подразделений) производится с учетом рекомендуемых штатных нормативов в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом ряда показателей, характеризующих здоровье населения конкретного субъекта Российской Федерации (в том числе состав и плотность населения, структура заболеваемости и смертности, удаленность населенных пунктов от медицинских организаций, число прикрепленного для обслуживания населения и др.). Бóльшая часть субъектов России воспользовалась таким правом и улучшила обеспеченность своих жителей врачами-специалистами.

Одним из условий успешной модернизации первичного звена является внедрение ЕГИСЗ на всех уровнях регионального здравоохранения начиная от возможности самостоятельной записи на прием к врачу в электронном расписании амбулаторного приема и заканчивая оказанием высокотехнологичноймедицинской помощи с дальнейшим наблюдением за больным. Это позволит более активно внедрять систему регистров пациентов, которые должны основываться на постановлении Правительства РФ от 12 апреля 2018 г. № 447 «Об утверждении правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями».

Высокая распространенность заболеваний и смертность от БСК требует принятия управленческого решения о единой форме регистров по основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Это позволит решать не только сугубо клинические задачи, но и планировать оказание медицинской помощи, избегая неоправданных материальных затрат. Внедрение единой информационной системы позволяет не только оптимизировать лечебный процесс, но и обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи по принципу обратной связи между стационарами и амбулаторно-поликлиническим звеном после выписки оперированных пациентов.

Также в программу модернизации первичного звена здравоохранения необходимо включить положения об активизации использования телемедицинских технологий по схеме «первичное звено – медицинская организация второго уровня – медицинская организация третьего уровня». Особое внимание следует уделить достаточно новому направлению – реабилитации оперированных пациентов с использованием современных информационных технологий.

Таким образом, целевая программа «Модернизация первичного звена здравоохранения в Российской Федерации» является одним из наиболее актуальных событий в отечественном здравоохранении, уже принесшим положительные результаты. Вместе с тем, как показал анализ результатов выездных мероприятий специалистов НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в закрепленные регионы Российской Федерации, данных официальной медицинской статистики, мнений специалистов по организации здравоохранения, существует целый ряд первоочередных задач, решение которых может являться залогом успешного претворения ее в жизнь. Среди них наиболее актуальными являются: недостаток участковых врачей и врачей-специалистов в поликлиниках; недостатки развития диагностической службы на уровне амбулаторного звена; несовершенство объективных критериев оценки деятельности.

Цифровизация регионов, ведение корректно разработанных регистров на ее основе позволят получить представление о качестве оказания медицинской помощи, клинической и экономической эффективности применения отдельных медицинских технологий, а также лекарственных препаратов, их безопасности и качестве.

Успешность реализации программы «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» зависит от эффективности участия в этом проекте региональных органов управления совместно с реализацией еще одного федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий».

Одним из критериев эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений можно считать число жителей субъектов Российской Федерации, которые получили высокоспециализированную медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).