Для оценки качества и надежности дистанционного взаимодействия использованы следующие метрики:

В исследование включены данные о работе референс-центра и пилотных медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (городских поликлиник, n = 12) с 01.01.2019 по 31.03.2021.

Учет и изучение технологических дефектов при выполнении исследований проведены по результатам регулярных мероприятий по внутреннему контролю безопасности и качества медицинской помощи, осуществляемым по ранее разработанной и утвержденной методологии [7][8].

Проведен формализованный опосредованный выборочный социологический опрос рентгенолаборантов – сотрудников медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (городских поликлиник). Первый этап опроса выполнен в январе–феврале 2020 г. – до открытия референс-центра лучевой диагностики, второй этап – в сентябре 2020 г. (фактически после первых трех месяцев работы). На первом этапе количество респондентов составило 168, на втором – 212.

Использованы методы исследований: социологические, статистические (нормальность распределения оценивали посредством критерия Шапиро – Уилка, достоверность различий – непараметрический Т-критерий Уилкоксона).

В процессе выполнения трудовых задач рентгенолаборант коммуницирует с врачом-рентгенологом, реже – с заведующим отделением по конкретным вопросам подготовки и проведения исследования конкретному пациенту. Изучена частота и структура таких коммуникаций в условиях референс-центра.

В декабре 2020 г. врачами-рентгенологами референс-центра выполнены первичные дистанционные описания результатов 55 329 лучевых исследований, в том числе 17 453 (32,0 %) компьютерных и 605 (1,0 %) магнитно-резонансных томографий, 3586 (6,0 %) маммографий, 23 194 (42,0 %) рентгенографий, 10 027 (18,0 %) флюорографий и 464 (1,0 %) остеоденситометрий. В январе 2021 г. выполнены первичные дистанционные описания результатов 72 503 лучевых исследований, в том числе 18 732 (26,0 %) компьютерных и 574 (1,0 %) магнитно-резонансных томографий, 4682 (6,0 %) маммографий, 29 784 (41,0 %) рентгенографий, 17 991 (25,0 %) флюорографий и 740 (1,0 %) остеоденситометрий.

Приведенные цифры наглядно демонстрируют разнообразие модальностей и методов исследований, непосредственно проводимых рентгенолаборантами в условиях дистанционного взаимодействия с референс-центром.

В декабре 2020 г. зафиксировано 283 (0,43 % от числа проведенных исследований) обращения рентгенолаборантов к врачам референс-центра за содействием, консультативной помощью, в январе 2021 г. – 234 (0,32 % соответственно). Таким образом, в условиях дистанционной работы референс-центра лучевой диагностики удельный вес исследований, в ходе выполнения которых потребовалась коммуникация рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов, составлял в среднем всего лишь 0,38 %. Отмечается снижение удельного веса обращений за содействием на 35,0 % на фоне ежемесячного прироста на 10,0 % общего количества лучевых исследований, описываемых дистанционно.

Отдельно необходимо рассмотреть структуру обращений рентгенолаборантов за содействием. При обобщенном анализе данных за 2 месяца установлено, что организационные вопросы (в том числе связанные с работой информационных систем) имели место в 45,0 % случаев, проведение исследования внеплановому пациенту – 26,0 %, вопросы по заключению (в том числе просьба об ускорении его подготовки) – 18,0 %, вопросы по методике проведения исследования – 11,0 %. Очевидно, что самые значимые методические проблемы, требующие общения рентгенолаборанта с врачом-рентгенологом, возникали всего лишь в 11,0 % ситуаций. По нашему опыту, они быстро и эффективно решаются телекоммуникационными средствами референс-центра.

Для оценки качества коммуникаций между врачами-рентгенологами и рентгенолаборантами, а также отношения среднего медицинского персонала к дистанционному формату работы проведен социологический опрос. Исследование выполнено в 2 этапа: до и через 3 месяца после открытия референс-центра. Рентгенолаборантам городских поликлиник предлагалось дать ответы исходя из собственных оценок производственной ситуации за последние 3 месяца.

До начала работы референс-центра 10,0 % респондентов указали на частую необходимость в помощи со стороны врача-рентгенолога (рис. 2А). Всего через 3 месяца дистанционной работы этот показатель сократился до 3,0 %. Соответственно, до начала работы 40,0 % опрошенных никогда не обращались к врачам за консультацией, на втором этапе опроса этот показатель возрос до 78,0 %.

Очень показательны изменения скорости получения консультации врача-рентгенолога (рис. 2Б). До начала работы референс-центра быстро получали помощь лишь 33,0 % рентгенолаборантов, вынужденно ожидали консультацию или вообще не могли ее получить – 31,0 и 7,0 % соответственно. В условиях работы референс-центра 64,0 % опрошенных стали получать поддержку и информацию от врачей сразу; задержки и отказы исчезли вовсе. Изменения были статистически значимы (p < 0,0001), что свидетельствовало о значительном росте скорости получения консультативной помощи при необходимости, а также об исчезновении временных задержек в этом процессе. Примечательно, что ранее 29,0 % рентгенолаборантов полностью брали ответственность за принятие решений на себя. После обширной методической поддержки и обучения, проведенных на этапе развертывания референс-центра, данное значение возросло до 36,0 %. Изменения носили статистически значимый характер (p < 0,0001). Это доказывало серьезное повышение квалификации среднего медицинского персонала и снижение потребности в объемах коммуникаций с врачами.

Таким образом, после проведения комплекса организационно-методических и образовательных мероприятий в условиях работы референс-центра лучевой диагностики изменилась ситуация с содействием врача-рентгенолога рентгенолаборанту при проведении исследований. Также отсутствие непосредственного врача-рентгенолога не внесло статистически значимых изменений в процессы коммуникаций рентгенолаборантов и врачей клинических специальностей, назначающих исследования.

В условиях дистанционного взаимодействия статистически значимо сократились сроки ожидания описания результатов исследований (рис. 2В). В плановых ситуациях сразу (то есть в пределах 60–90 минут) заключение врача стали получать 64,0 % рентгенолаборантов вместо 44,0 %. Необходимость многократного напоминания о подготовке документа сократилась с 7,0 до 4,0 %. Изменения носили статистически значимый характер (p < 0,0001). В целом аналогичная картина наблюдается и для исследований, выполняемых в неотложном порядке. Сразу стали получать описания 72,0 % респондентов против 58,0 % на первом этапе опроса. Неоднократные напоминания сократились наполовину (с 4,0 до 2,0 %); потребность в телефонных звонках с просьбой выполнить описание уменьшилась с 38,0 до 26,0 % (p < 0,0001). Таким образом, по оценкам рентгенолаборантов, в условиях референс-центра лучевой диагностики значительно выросла скорость подготовки и предоставления описаний результатов как плановых, так и неотложных исследований.

Примечательны результаты ответа на вопрос «Насколько в настоящее время Вы удовлетворены условиями работы?» (рис. 2Г). На первом этапе опроса 56,0 % респондентов ответили «стало хуже», отметили улучшение только 4,0 %, для 14,0 % опрошенных ничего не изменилось. На втором этапе опроса, благодаря новой форме организации труда, отметили улучшение уже 45,0 % рентгенолаборантов (фактически имел место десятикратный рост показателя). Уровень негативных оценок упал до 15,0 %. Положительная динамика оценок удовлетворенности рентгенолаборантов работой в условиях референс-центра лучевой диагностики была статистически достоверна (p < 0,0001). Вместе с тем несколько увеличился удельный вес сомневающихся. На первом этапе ситуацию как «состояние 50 на 50» оценили 26,0 % респондентов, а на втором – уже 30,0 % (именно эти изменения не имели статистической значимости). Полученные результаты свидетельствовали о вполне нормальной адаптации среднего медицинского персонала к новым условиям, ожиданию долгосрочных реальных результатов от внедрения телемедицинских технологий.

Таким образом, проведенные методические, образовательные мероприятия повысили компетенции среднего медицинского персонала, обеспечили возможность более масштабного и стабильного выполнения производственных функций, предусмотренных профессиональным стандартом. Благодаря наличию корректно организованного дистанционного взаимодействия с применением телемедицинских технологий в условиях референс-центра лучевой диагностики:

Все перечисленные изменения носят статистически достоверный характер.

В службе лучевой диагностики города Москвы налажена системная работа по внутреннему контролю безопасности и качества проводимых исследований. Детальная информация и результаты этой деятельности опубликованы ранее [8]. Ее методической основой являются регулярные ретроспективные пересмотры выборки результатов лучевых исследований с оценкой выявленных дефектов по утвержденной классификации. При этом определяют дефекты, связанные с работой рентгенолаборанта (т.н. технологические) или врача-рентгенолога. Сведения о количестве технологических дефектов, выявленных при проверочных мероприятиях в пилотных медицинских организациях, представлены в таблице.

Проведено статистическое сравнение количества выявляемых дефектов до и после начала работы Московского референс-центра лучевой диагностики. Сопоставлены данные за период январь 2019 – июль 2020 г. и за период сентябрь 2020 – март 2021 г. За первый период среднее количество технологических дефектов составило 709,9 ± 301,6, за второй – 96,0 ± 37,3; различия были статистически достоверны (p < 0,05). Таким образом, в условиях дистанционного взаимодействия рентгенолаборантов первичного звена здравоохранения и врачей-рентгенологов референс-центра лучевой диагностики количество технологических дефектов достоверно снизилось. Опасения относительно потери качества работы рентгенолаборантов в условиях дистанционного взаимодействия с референс-центром совершенно не оправдались. Наоборот, комплексная поддержка, улучшение коммуникаций и электронный документооборот привели к статистически значимому снижению технологических дефектов, а значит – уменьшению количества повторных исследований (а также связанных конфликтных ситуаций), снижению дозовой нагрузки, экономии ресурсов.

В Российской Федерации отмечается значительный ежегодный прирост количества лучевых исследований, активно обновляется и увеличивается парк соответствующего оборудования. На этом фоне особенно значимыми становятся проблемы кадрового обеспечения. По обобщенным данным, укомплектованность должностей врачей-рентгенологов составляет 88,42 %, физическими лицами – 59,34 %; для рентгенолаборантов эти значения равны 91,47 и 69,63 % соответственно [9]. Подобная ситуация чревата неэффективной работой и требует серьезных действий. Предлагаемые ранее меры финансового и образовательного характера (повышение заработной платы, стимулирование, дополнительное обучение [9][10]) явно недостаточны. С учетом собственного и международного опыта считаем необходимым внедрение новых моделей организации и управления лучевой диагностикой на основе комплексного применения телемедицинских технологий. Одна из таких моделей – референс-центр – позволяет реализовать концепцию централизации описаний результатов лучевых исследований по субспециализациям [11–14]. Для успешного претворения в жизнь сказанного необходимо пересмотреть и трансформировать роль рентгенолаборанта. Ранее показан успешный опыт значительного повышения качества профилактических маммографических исследований за счет акцентирования функций среднего медицинского персонала, стандартизации работы, телемедицинской поддержки [15].

На фоне оптимистичных предварительных сообщений становятся актуальными юридические вопросы. В ряде европейских стран законодательство в сфере здравоохранения содержит прямое указание на возможность применения телемедицины не только врачами, но и медицинскими сестрами, а также акушерками [16]. В нескольких правилах и порядках Минздрава России (приказ № 965н от 30.11.2017, № 560н от 09.06.2020, № 1130н от 20.10.2020) содержатся аналогичные положения, в том числе касающиеся диагностики (то есть рентгенолаборантов, медсестер кабинетов функциональной диагностики и т.д.), акушерства-гинекологии.

Согласно действующему российскому законодательству медицинские сестры могут проводить дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента (по назначению лечащего врача), направлять результаты диагностических исследований для получения заключения врача сторонней медицинской организации с применением телемедицинских технологий. Более того, в лучевой диагностике допустим вариант организации работы рентгенологических, маммографических и иных кабинетов в первичном звене, при котором исследования проводятся рентгенолаборантом, а описания выполняются дистанционно врачом-рентгенологом. При этом по решению руководителя в консультируемой медицинской организации первичного звена может вовсе отсутствовать врач-рентгенолог. В научных дискуссиях, не подкрепленных публикациями, достаточно часто высказывались сомнения в легитимности самостоятельной работы среднего медицинского персонала в таких условиях. Приводим следующий контраргумент. В соответствии с профессиональным стандартом «Рентгенолаборант» (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 480н) соответствующий сотрудник может определять наличие возможности и физико-технических условий проведения лучевого исследования, непосредственно выполнять исследования (в том числе компьютерные и магнитно-резонансные томографии), сохранять его результаты в информационных системах – все эти трудовые действия относятся именно к сфере деятельности среднего медицинского персонала и могут осуществляться без участия врача-рентгенолога. Вместе с тем в процессе выполнения перечисленных действий должна быть обеспечена возможность беспрепятственных бесперебойных коммуникаций с врачом для методических и организационных консультаций.

Таким образом, законодательство РФ в сфере применения телемедицинских технологий медицинскими сестрами (в том числе рентгенолаборантами) является современным, действенным. От зарубежных аналогов оно отличается не просто декларированием применимости телемедицины медицинскими сестрами, но детализацией процессов, функций, ответственности. В целом в своем развитии отечественное законодательство в сфере телемедицины соответствует общемировым трендам.

Использование телемедицинских технологий медицинскими сестрами имеет значительную историю. Еще в первой половине ХХ века в Австралии медицинские сестры самостоятельно проводили дистанционные консультации по радиосвязи в рамках «Королевской службы летающих врачей» – первой в мире системы санитарной авиации, системно базирующейся на телемедицине [17]. В начале XXI века сформировалось отдельное направление, в англоязычной терминологии именуемое “telenursing” (дословно «телесестринство»), которое представляет собой использование телемедицинских технологий для предоставления медсестринской помощи и координированной работы медсестер в тех случаях, когда физическое расстояние является критическим фактором [18][19].

В глобальной перспективе медицинские сестры активно участвуют в оказании таких дистанционных медицинских услуг, как патронаж, мониторинг, реабилитация, а также сестринские консультации (например, во внерабочее время врачей общей практики). В телемедицинском формате «медицинская сестра + пациент – врач» оказывается паллиативная помощь, уход, выполнение перевязок и иных манипуляций в домашних условиях [19][20].

Медицинские сестры достаточно масштабно и эффективно участвуют в дистанционном оказании специализированной медицинской помощи, например в так называемых «телеинсульт»-системах –телемедицинских сетях для диагностики и лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения [21].

Достаточно хорошо изучена результативность проведения телемониторинга средним медицинским персоналом при лечении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями. Показаны позитивные клинические и экономические эффекты [22–24]. В целом в большинстве публикаций исследования строятся на социологических опросах медицинских сестер или на оценке удовлетворенности пациентов, анализ исходов или финансовых аспектов проводится редко [21][25].

К сожалению, вклад, значимость и результативность работы среднего медицинского персонала в условиях дистанционного взаимодействия с применением телемедицинских технологий в лучевой диагностике (телерадиологии) практически не изучены.

Зафиксировано достоверное улучшение диагностической ценности получаемых рентгенолаборантами изображений при внедрении оцифровки результатов рентгенографии и телерадиологических консультаций педиатрических случаев [26]. Данные из процитированной статьи невозможно прямо сравнивать с нашими. Однако можно утверждать, что нами получено убедительное статистическое подтверждение выявленной ранее тенденции – в условиях цифровизации и дистанционной поддержки качество работы рентгенолаборантов возрастает. Причем при проведении исследований по совершенно разным модальностям.

Показана принципиальная возможность работы рентгенолаборантов при дистанционной поддержке врачей-рентгенологов, по крайней мере, в условиях чрезвычайных ситуаций и при пандемии новой коронавирусной инфекции [27][28]. Однако объективных статистических данных, характеризующих объемы и качество такой работы, нет.

На этом фоне наше исследование впервые демонстрирует объективные статистические данные о качестве и результативности дистанционного взаимодействия рентгенолаборантов и врачей-рентгенологов референс-центра лучевой диагностики с применением телемедицинских технологий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).