Внедрение цифровой медицины пережило несколько этапов в Российской Федерации. По всему миру, в том числе и на территории бывшего СССР, автоматизация здравоохранения началась в середине 70-х годов прошлого века на базе развития методологии системного подхода, а также вычислительной техники [6–8].

Важную роль сыграло развитие космонавтики в становлении телемедицины, какой мы ее знаем сегодня. Необходимость оказания медицинской помощи во время космических полетов позволила врачам не только контролировать жизненно важные функции космонавтов на орбите, но и проводить диагностику [9].

11 марта 2020 года ВОЗ классифицировала вспышку новой коронавирусной инфекции (COVID-19) как пандемию, при этом по состоянию на 31 марта было зарегистрировано более 720 000 случаев заболевания более чем в 203 странах [10]. Для борьбы с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, была немедленно разработана стратегия реагирования с использованием телемедицины, включавшая раннюю диагностику, изоляцию пациентов, симптоматический мониторинг контактов, мониторинг групп риска и карантин. В данном контексте использование цифрового здравоохранения, особенно видеоконсультаций, способствовало снижению риска передачи инфекции [11], обмену опытом между врачами, поддержке пациентов с хроническими заболеваниями, плановые операции которых были отложены на неопределенный срок.

Механизмы внедрения телемедицины в традиционные алгоритмы оказания медицинской помощи можно условно классифицировать на законодательные и технические.

С законодательной точки зрения прорывным в развитии телемедицины в РФ стал Федеральный закон № 242-ФЗ1, который в прессе назвали «Законом о телемедицине», так как он впервые закрепил такие понятия, как «телемедицинские технологии», под которыми понимаются информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья. Необходимо отметить, что данным законом был также установлен порядок электронного документооборота. Внесены изменения в федеральные законы «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обращении лекарственных средств», «О наркотических средствах и психотропных веществах».

В целях реализации положений Федерального закона № 242-ФЗ от 29.07.2017 был издан приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н2, который урегулировал следующие вопросы:

1) документирование информации о проведении консультации пациента с применением телемедицинских технологий;

2) сроки хранения, порядок доступа участников дистанционного взаимодействия к указанным материалам;

3) порядок коррекции ранее назначенного пациенту лечения с применением телемедицинских технологий, в том числе предусматривается возможность выписки рецепта на лекарственные препараты в форме электронного документа при условии установления диагноза по данному обращению и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Также данный приказ закрепил:

1) ответственность участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий;

2) виды информационных систем, обеспечивающих дистанционное взаимодействие;

3) перечень информации, который должен быть предоставлен пациенту и (или) его законному представителю;

4) требования к результату консультации с применением телемедицинских технологий.

В рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (ред. от 24.07.2021), утвержденной Постановлением Правительства РФ от 31 марта 2021 г. № 512 «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения» по направлению (подпрограммы) “Информационные технологии и управление развитием отрасли”», реализуется федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ», его паспорт, с определением мероприятия «Информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины»3 4. Срок реализации проекта:с октября 2018 по 2024 год (включительно). Кроме того, Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 узаконивает оказание медицинской помощи с применением таких телемедицинских технологий, как:

Телемедицинские технологии, применяемые при оказании медицинской помощи, можно условно разделить на три категории [12]5:

Асинхронный режим – сведения о пациенте, такие как история болезни, лабораторные, а также рентгенологические изображения, собираются пациентом или врачом, а затем отправляются специалисту для диагностики и планирования лечения [13].

Дистанционный мониторинг пациента – применяется для непрерывного контроля показателей жизнедеятельности пациентов или параметров, связанных с хроническими заболеваниями [14]. Этот тип мониторинга часто используется для ведения пациентов из группы высокого риска, например пациентов, которые недавно были госпитализированы с сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), хронической обструктивной болезнью легких или сахарным диабетом [13][15]. Специалисты здравоохранения приспосабливаются к телемедицинским технологиям, интегрируют их в клинический рабочий процесс, управляют развивающимися отношениями между врачами и их пациентами.

Интерактивная телемедицина – позволяет проводить встречу и последующее обсуждение между пациентом и врачом или врачом и другим врачом с помощью средств видео-конференц-связи, которая позволяет видеть жесты и мимику другого человека в режиме реального времени вне зависимости от расстояния [15][16].

Для того чтобы стандартная практика врача постоянно обогащалась инновационными технологиями и стала более доступной и пациентоориентированной, врачи, как и пациенты, должны постоянно получать информацию об изменениях в законодательстве, обучаться новым технологиям и совершенствовать телемедицинские коммуникативные навыки [16]. С появлением компьютеризированной медицины традиционные средства коммуникации, образования и обучения, а также исследования резко изменились [17]. Учитывая постоянный технический прогресс, неудивительным является и факт интеграции игровой техники в программах ординатуры [18]. Исследователи обнаружили, что чаще всего используют телемедицину радиологи, психиатры и кардиологи – 39,5, 27,8 и 24,1 % соответственно. Меньше всего телемедициной пользуются аллергологи/иммунологи, гастроэнтерологи и акушеры-гинекологи: 6,1, 7,9 и 9,3 % [4].

Сеченовский Университет занимает лидирующую позицию в продвижении телемедицинских технологий среди профессионального сообщества, предоставляя возможность обучения телемедицинской коммуникации на базе авторского курса повышения квалификации врачей. Данный курс состоит из семи модулей, расположенных по возрастанию сложности. Материал систематизирован, включает систему контроля, способствующую эффективному усвоению его обучающимися. Курс включает основные понятия телемедицины, этические вопросы взаимодействия врача и пациента, кейсы с деловой игрой «врач – пациент», алгоритмы действия врача во время дистанционного приема. Образовательная программа совмещает в себе основы классического медицинского образования с интеграцией методик на базе ИИ, используемых в компьютерных играх (learningFan). Новый функционал, обеспечивая взаимодействие всех участников образовательного процесса, позволит повысить эффективность обучения медицинских работников в соответствии с активно изменяющейся экосистемой здравоохранения. За 2020 год в Сеченовском Университете только по профилю «урология» были проведены 343 консультации с применением телемедицинских технологий краевых, республиканских, областных, окружных МО субъектов Российской Федерации6, тогда как в 2019 году по этому профилю подобных консультаций не проводилось.

Тем не менее пути внедрения телемедицины сопровождаются системными ошибками [19]. Основной акцент в ходе автоматизации технологических процессов медицинских учреждений, непосредственно занятых в оказании медицинской помощи, был сделан на учете внедряемых медицинских информационных систем (учет оказанных населению услуг, врачебных посещений и т.д.), а не на автоматизации собственно лечебно-диагностического процесса, что существенно ограничило функциональные возможности внедренных медицинских информационных систем, так как в них отсутствовало понятие «медицинский технологический процесс» и его этапов как сущности, а велся учет только конечного результата такого процесса [19].

Исходя из изложенного выше можно сделать заключение о состоянии телемедицины на данном этапе развития, выявить основные недостатки и смоделировать пути улучшения данного сегмента здравоохранения.

Сильные стороны:

1) снижение риска инфицирования как медицинских работников, так и пациентов;

2) оказание помощи в отдаленных районах или в районах с нехваткой медицинских кадров;

3) своевременная оценка потребности в неотложной помощи/лечении при COVID-19 или других заболеваниях;

4) активная интеграция пациентов в управление своим здоровьем;

5) улучшение точности результатов предиктивной аналитики (калькулятор риска заболеваний делает прогнозы на основе возраста, расы, пола, социально-экономического статуса пациентов, истории вакцинации и приема препаратов [20].

Слабые стороны:

1) недостаточное нормативное обеспечение телемедицинских услуг, в том числе для взаимодействия «врач – пациент», дистанционного наблюдения за сос-тоянием здоровья пациентов в чрезвычайных ситуациях и в случае вспышек заболеваний [19][20];

2) возможность предоставления телемедицинских услуг только пациентам с определенным уровнем мобильности, компьютерной грамотности (пациентам, зарегистрированным на портале госуслуг для государственной системы здравоохранения) и низким риском клинического ухудшения;

3) в базовой программе ОМС тарифы отработаны не по всем возможным телемедицинским услугам7;

4) нестабильность электронных сетей / влияние погоды на качество интернета;

5) опасность подвергнуться хакерской атаке, нарушение личных границ и конфиденциальности;

6) пробелы в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях, которые документируют случаи оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, отсутствие отлаженных информационных систем, облегчающих интеграцию телемедицины в рабочие процессы и клинические процедуры [19][21];

7) ограничения при проведении комплексных медицинских осмотров, возможности возникновения технических трудностей, нарушения безопасности и нормативные барьеры [22].

Возможности для улучшения:

1) создание предсказуемой системы оплаты за оказанную медицинскую помощь, включение телемедицинских технологий в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи;

2) расширение услуг телемедицины, развитие сервисов коммуникации «врач – пациент», дистанционного наблюдения за состоянием здоровья;

3) повышение эффективности координации медицинской помощи, в т. ч. при применении телемедицинских технологий8;

4) сокращение затрат на содержание клиник;

5) использование чат-ботов на основе ИИ (цифровые инструменты, включающие чат-бот для сортировки пациентов, клинический помощник на базе ИИ и облачную поддержку Microsoft).

Угрозы:

1) в разных странах уровень внедрения телемедицины в здравоохранение, уровень ее законодательного и нормативного обеспечения существенно различаются, последствия этого были наглядно продемонстрированы в условиях пандемии COVID-19 [11];

2) невозможность провести тщательный медицинский осмотр и проблемы с лицензированием на межгосударственном уровне [23];

3) трудности в освоении технологий пожилыми людьми и низкая скорость интернета в сельских районах;

4) сложность обеспечения на данном моменте развития применения электронных документов с подтвержденной электронной цифровой подписью юридической значимостью в качестве главного источника первичной информации в ЕГИСЗ [24];

5) возможное отрицательное влияние телездравоохранения на непрерывность оказания помощи в связи с утверждением, что онлайн-взаимодействие безлично и опасно, поскольку виртуальный провайдер не имеет возможности получить полный анамнез и физическое обследование, чтобы помочь в диагностике и лечении.

Несмотря на значительный прогресс в развитии телездравоохранения и телемедицины в частности, существует множество проблем, ассоциированных как с законодательной, так и с технической интеграцией системы в национальное и глобальное здравоохранение. Возникшая в конце 2019 года вспышка коронавирусной инфекции и последовавшая за ней пандемия доказали целесообразность и необходимость использования телемедицинских коммуникаций в целях обеспечения населения необходимой медицинской помощью без повышения риска заражения. Соответственно, полученный опыт должен привлечь медицинские сообщества по разным профилям оказания медицинской помощи к проблеме становления и развития телемедицины как базового вида медицинских услуг, инструмента непрерывного медицинского образования и механизма обмена опытом по принципу «врач – врач» и «медицинская организация – медицинская организация».

«Однажды в больницах будут только отделения скорой помощи, отделения интенсивной терапии и операционные. Все остальные будут лечиться дома», – Брюс Лефф, управляющий директор, Медицинская школа Университета Джонcа Хопкинса9.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).

Financial support. The study was not sponsored (own resources).

1. Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_221184/ 2. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». 3. Минздрав РФ. Материалы по Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Доступно по ссылке:https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info 4. Минздрав РФ. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 380 «О внесении изменений в Государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Доступно по ссылке: https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms 5. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». 6. Публичный отчет о результатах деятельности НМИЦ по профилю «урология» ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) и о состоянии оказания медицинской помощи по профилю «урология» в 2020 г. / Институт урологии и репродуктивного здоровья человека. С. 17. https://www.sechenov.ru (дата обращения: 21.10.2021). 7. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, которые содержат специальный Раздел VI «Оплата медпомощи с применением телемедицинских технологий» – письма Минздрава РФ № 11-7/и/10/2-11779 и ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 и № 11-7/и/2-20691 / ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020. 8. Яшина Е. Р., Турзин П.С., Лукичев К.Е. Исследование региональных аспектов внедрения телемедицинских технологий в стране. Социология здоровья: на пути к пациентоориентированности. Материалы форума. М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 2019; 48–49. ISBN: 978-5-907251-62-5 9. Carrie A. Home, sweethospital [https://www.hopkinsmedicine.org/news/articles/home-sweet-hospital (accessed 21.10.2021).