Список сокращений:

ЕГИСЗ – Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

ОМС  – обязательное медицинское страхование

Несмотря на то что отдельные формы дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи начали использоваться достаточно давно, массовое применение дистанционные консультации пациентов получили лишь в связи с развитием интернета и различных коммуникационных устройств. Широкое использование различных интернет-ресурсов для проведения дистанционных консультаций пациентов наблюдается примерно с 2000 года [1].

Однако до 2018 года телемедицинские технологии реализовывались вне законодательных рамок, что создавало серьезные риски и для пациентов, и для самих медицинских организаций. Федеральный закон № 242-ФЗ1 обеспечил законодательную основу их применения.

Мощный рывок в развитии телемедицинских технологий в России, как и во всем мире, был вызван распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация закономерно поставила на повестку дня вопрос о повышении безопасности самого процесса оказания медицинской помощи. Наряду с противоэпидемическими мерами серьезное внимание стало уделяться поиску возможных вариантов дистанцирования медицинских работников и пациентов, логичным проявлением чего явилась потребность в ускоренном развитии телемедицинских технологий, что подтверждается статистикой, особенно в части обязательного медицинского страхования (ОМС). В таблице 1 на основе формы № 30 статистического наблюдения «Сведения о медицинской организации» приведены показатели развития телемедицинских технологий в 2018–2020 годах.

Поручение Президента Российской Федерации В.В. Путина по итогам конференции «Путешествие в мир искусственного интеллекта», состоявшейся 4 декабря 2020 года, включает внесение в законодательство Российской Федерации изменений, предусматривающих развитие применения телемедицинских технологий2.

Это поручение во многом явилось реакцией на целый ряд предложений по изменению законодательного регулирования применения телемедицинских технологий. В частности, один из законопроектов предусматривал возможность установления диагноза и назначения лечения в рамках уже первой телемедицинской консультации (без очной консультации)3.

Между тем, на наш взгляд, вопрос заключается не в том, снимать те или иные ограничения или нет, а в том, когда, для кого и при каких условиях можно расширить сферу применения телемедицинских технологий. И в этом отношении зарубежный опыт во многих случаях может оказаться полезным.

Рассмотрим исходя из этих позиций ряд проблем развития телемедицинских технологий, опираясь преимущественно на обзор первоисточников: зарубежного законодательства, документов правительственных и неправительственных организаций (медицинских ассоциаций и т.д.) в этой сфере.

По мнению Всемирной организации здравоохранения и целого ряда зарубежных экспертов, к числу основных препятствий активного использования телемедицинских технологий относятся правовые и иные проблемы. Это, в частности, отсутствие международной нормативной базы, способствующей оказанию телемедицинских услуг жителям других стран; проблемы защиты персональных данных; обмен медицинскими данными между работниками различных медицинских организаций; вопросы идентификации и аутентификации; правовая ответственность медицинских работников при оказании ими телемедицинских услуг, окупаемость затрат в телемедицинские технологии и другие [2–6].

Многие их этих проблем характерны и для нашей страны [7][8]. Рассмотрим некоторые из них более подробно.

На наш взгляд, к числу одной из ключевых дискуссионных проблем развития телемедицинских технологий в Российской Федерации относится отсутствие у врача права на постановку диагноза в ходе телемедицинской консультации до очного посещения.

Такая ситуация не является уникальной – она характерна и для многих других стран. Так, например, в Венгрии установлено ограничение на виды услуг, которые могут быть оказаны дистанционно, в частности, врачи, устанавливающие окончательный диагноз иливносящие существенные корректировки в лечение, должны делать это в присутствии пациента. В Японии телемедицинские услуги между врачом и пациентом, как и в России, разрешены с 2018 года, но только после первоначальной очной консультации, и врач несет ответственность за определение целесообразности удаленного медицинского обслуживания с точки зрения безопасности оказания медицинской помощи [9].

Есть и обратные ситуации: в ряде случаев в США законодательство не устанавливает обязательности личного визита для постановки диагноза. Например, Закон Колорадо4 определяет телемедицинскую практику как способность специалиста диагностировать, лечить, определять или предупреждать любое заболевание, недомогание, боль, болезненное физическое или умственное состояние средствами телемедицинских технологий, в том числе толкованием изображений, например снимков. Однако это скорее исключение.

При этом в большинстве стран в настоящее время ограничения в этой сфере не воспринимаются как фактор, существенно сдерживающий развитие телемедицинских технологий. Это связано с несколькими причинами:

Один из важнейших факторов, способствующих или препятствующих развитию телемедицинских технологий, – это ведение медицинской документации в электронном виде и ее доступность для врача, проводящего телемедицинские консультации. Действительно, это большая разница: ставится ли диагноз на основе только визуального осмотра и опроса пациента в рамках телемедицинской консультации или с учетом имеющейся у врача медицинской карты пациента.

Так, в США существует требование о том, что в базах данных медицинских организаций, оказывающих телемедицинские услуги, должны содержаться полные сведения о состоянии здоровья каждого пациента. Речь идет именно об электронных информационных базах, позволяющих осуществлять быстрый поиск необходимых данных о пациенте, а не о бумажных документах. Если бы подобное требование было введено в России, большинство медицинских организаций в настоящее время не могли бы вообще оказывать телемедицинские услуги.

В целом, на наш взгляд, это обоснованное требование, которое должно служить условием или предпосылкой применения телемедицинских технологий. Тем более в условиях внедряемого в здравоохранении электронного документооборота.

Драйвером развития телемедицинских услуг во многих странах (в первую очередь, в США) являются страховые компании. Они разрабатывают специальные программы страхования, где телемедицинские услуги могут не только дополнять, но и замещать обычные (очные) способы оказания медицинской помощи. Но в США совсем другая система здравоохранения, основанная на частном добровольном страховании. У нас же превалирует ОМС, при котором отдельная оплата телемедицинских услуг в общем случае не предусмотрена. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи. Установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий возможно только для медицинских организаций, не имеющих прикрепленное население, а также для межучрежденческих и межтерриториальных расчетов, в том числе для референс-центров. Тем не менее, как было показано выше (табл. 1), доля ОМС в общем объеме телемедицинских услуг растет быстрыми темпами.

Таблица 1. Показатели развития телемедицинских технологий в 2018–2020 годах Table 1. Indicators of telemedicine technology development in 2018–2020 Наименование показателя Номер строки Всего За счет средств ОМС 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Количество проведенных консультаций с применением телемедицинских технологий 1 387 555 678 990 7 004 863 172 482 143 472 486 863 из них количество проведенных консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий 1.1 61 807 103 705 241 971 16 529 25 169 96 958 из них количество проведенных консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий, по результатам которых проведена госпитализация пациентов или осуществлен перевод пациента в другое медицинское учреждение 1.1.1 17 457 31 222 27 200 5934 6440 8940 из них в режиме реального времени с применением видео-конференц-связи (из строки 1.1) 1.1.2 31 469 43 462 81 730 12 334 13 796 37 689 из них количество проведенных консультаций пациентов с применением телемедицинских технологий 1.2 189 911 385 328 6 437 608 111 319 77 726 185 395 из них количество проведенных консультаций пациентов с применением телемедицинских технологий, по результатам которых проведена госпитализация пациентов 1.2.1 35 666 50 267 58 408 13 658 13 438 16 249 из них в режиме реального времени с применением видео-конференц-связи (из строки 1.2) 1.2.2 46 799 46 311 263 601 33 864 23 195 41 746 Количество пациентов, находившихся на дистанционном наблюдении за состоянием здоровья с применением телемедицинских технологий 2 36 899 82 797 1 724 766 11 501 10 683 113 029 Количество проведенных консультаций с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований 3 226 605 418 854 800 680 87 401 175 361 237 800

В США в связи с вышесказанным нарастают опасения по поводу противопоставления телемедицины обычной (очной) медицине:

В то же время ряд ограничений по допуску врачей к телемедицинским услугам носит сущностный и оправданный характер. Например, в США в штате Флорида телемедицинские услуги может оказывать только врач, который не подвергался дисциплинарным взысканиям в течение последнего 5-летнего периода6.

Это достаточно интересный момент – избирательный допуск врачей. Возможно, действительно, не стоит разрешать начинающим врачам, не имеющим опыта, оказывать телемедицинские услуги или ограничить сферу разрешенных им телемедицинских услуг.

Однако в США эта проблема носит скорее организационный и финансовый характер. Идет разделение затрат (и доходов) между обычными поставщиками медицинских услуг и поставщиками телемедицинских услуг. Страховые программы по телемедицине часто становятся программами для избранных поставщиков телемедицины (они специализируются на телемедицине и не оказывают очных услуг), которые уводят пациентов от их нынешних врачей, фрагментируя систему здравоохранения и ставя под угрозу непрерывность (этапность) оказания помощи пациентам.

Официальное признание наличия этой проблемы привело к необходимости выработки мер противодействия. В штате Техас врач, предоставляющий телемедицинские услуги пациенту, в течение 72 часов после ее предоставления обязан предоставить врачу первичной медицинской помощи (семейному врачу) информацию об оказанной услуге с указанием диагноза и других сведений7.

У нас подобная информация должна передаваться в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Важный аспект проблемы развития телемедицинских услуг – это стимулирование данного процесса через цены (тарифы), оплату труда врачей, оказывающих телемедицинские услуги и т.д. И здесь при изучении зарубежного опыта приходится сталкиваться с достаточно парадоксальной ситуацией. Американская медицинская ассоциация выражает опасения по поводу снижения стоимости телемедицинских услуг. Ассоциация отмечает, что телемедицина дает множество преимуществ и потенциальных возможностей экономии затрат, но эта экономия не должна происходить за счет сокращения оплаты врачей. Поскольку предоставляемые телемедицинские услуги соразмерны по затратам труда личному посещению, оплата должна быть такой же.

Мы же сталкиваемся с другой ситуацией – у нас стоит задача более активно использовать телемедицинские технологии, например при лечении коронавирусной инфекции COVID-19 на дому, и т.д. Поэтому с целью стимулирования в системе ОМС применяются более высокие тарифы или подушевые нормативы для случаев применения телемедицинских консультаций по сравнению с очными8.

Еще одним важным аспектом, которому уделяется большое внимание в законодательстве большинства стран, становится требование соблюдения стандартов медицинской помощи или аналогичных документов.

Так, законодательство штата Техас устанавливает, что на медицинского работника, предоставляющего телемедицинскую услугу, распространяется стандарт медицинской помощи, который будет применяться к предоставлению той же медицинской услуги или процедуры в очной ситуации9. Как известно, статья 36.2 Федерального закона № 323-ФЗ10 устанавливает аналогичные требования, хотя при этом следует иметь в виду несовпадение понятий «стандарт медицинской помощи» в американском и российском законодательстве.

Часто обсуждаемым вопросом во многих странах является право врача выписывать рецепты на лекарственные препараты в рамках телемедицинских консультаций без (или до) очного визита к врачу. Без очного визита выписка врачом рецептурных лекарственных препаратов в большинстве стран запрещена, в то же время во многих странах выписка безрецептурных лекарственных препаратов разрешена.

Обзор отечественных публикаций показывает, что вопросу выписки лекарственных препаратов в рамках телемедицинских консультаций уделяется достаточно мало внимания по сравнению с другими аспектами развития телемедицинских технологий. На наш взгляд, это связано со следующими основными причинами:

Тем не менее и у нас эта проблема в перспективе приобретет более высокую значимость. В частности, это может произойти в случае введения лекарственного страхования, а также при увеличении доли рецептурных лекарственных препаратов. Поэтому опыт других стран в этой сфере также может быть полезен.

Необходимо отметить, что в Российской Федерации дискуссии по поводу направлений развития телемедицинских технологий обычно строятся на логических посылах. Но этого явно недостаточно. Нужны научные исследования, нужно доказательное обоснование. Например, исследование, проведенное в США, посвященное дистанционному мониторингу пациентов с сердечной недостаточностью, показало отсутствие статистически значимого отклонения в отношении частоты повторной госпитализации или смертности по сравнению с визитами медсестры на дом [11]. В последнее время и в Российской Федерации стали появляться исследования, посвященные различным аспектам применения телемедицинских технологий при лечении определенных заболеваний [12][13]. Представляется, что это одно из перспективных направлений научных исследований во всем мире.

При этом необходимо отметить важный момент. Мы часто слышим заявления о наличии многочисленных ограничений на развитие телемедицинских технологий. Но это далеко не всегда так. В целом ряде случаев российское законодательство предоставляет врачам гораздо больше прав, чем в других странах. В частности, это касается права врача определять целесообразность очной или телемедицинской консультации. Но подобные решения строятся исключительно на субъективной оценке со стороны врача и не подтверждаются объективными фактами. В этом отношении интересным представляется опыт США, где телемедицинские консультации «пациент–врач» могут проводиться только в ситуациях, для которых профессиональными врачебными сообществами установлена идентичность телемедицинской и очной форм взаимодействия. Сообщества и ассоциации опираются при этом на результаты научных исследований.

Подобного рода исследования начали проводиться и в нашей стране, но пока их явно недостаточно для того, чтобы опереться на их результаты при регулировании рассматриваемой сферы.

В таблице 2 приведена краткая характеристика применения телемедицинских технологий в США.

Таблица 2. Краткая характеристика применения телемедицинских технологий в США Table 2. Brief description of the application of telemedicine technologies in the USA Вид дистанционноговзаимодействия Разрешены или нет Комментарии Врач-врач Да   Консультированиепациентов Да Телеконсультации «пациент–врач» могут проводиться только в ситуациях, для которых профессиональными врачебными сообществами установлена идентичность телемедицинской и очной форм взаимодействия Триаж (медицинскаясортировка) Да Телетриаж (телемаршрутизация) относится к процессу выявления проблемы пациента, определения уровня срочности вмешательства и предоставления рекомендаций Осмотр Да Есть ограничения: пальпация, аускультация, перкуссия либо необходимо использование телеассистента (лица, обученного оказывать помощь врачу во время телемедицинской консультации) Постановка диагнозабез очного визита к врачу В ряде штатов В штате Техас запрет на постановку диагноза при телемедицинских сеансах оспорили через суд Мониторинг состояний(в том числе хронических) Да   Диагностика Да Обычно разрешена только применительно к хроническим и распространенным заболеваниям либо любые после личного приема Назначение лечения Да   Назначение безрецептурных препаратов Да   Назначение рецептурных препаратов Нет (редкие исключения) Ограничения связаны с более высоким риском применения рецептурных лекарств при наличии ошибки в их назначении Можно назначать наблюдение без очного приема Да, примерно в половине штатов   Способ выражения информи-рованного согласия Письменная форма, смарт-карта   Причины сдерживанияразвития телемедицины 1. Более высокая ответственность (все фиксируется) 2. Низкая или недостаточная приверженность врачей-консультантов официальным протоколам и гайдлайнам является сдерживающим фактором в развитии телемедицины. 3. Различия в законодательстве различных штатов – при оказании телемедицинских консультаций жителям других (зачастую соседние штаты требуют свою врачебную лицензию) 1. Это глобальная проблема, которую отмечает и Всемирная организация здравоохранения [14]. 2. Игнорирование протоколов и т.д. ведет к нежеланию «фиксировать» это и к частым ошибкам. 3. Различия в законодательстве штатов в последние годы пытаются устранять

Завершая краткий обзор зарубежного опыта, необходимо отметить, что и российский опыт, несмотря на небольшой срок законодательного регулирования телемедицинских технологий, может представлять интерес для других стран. По ряду направлений Российская Федерация обгоняет другие страны. Это, в частности, касается создания ЕГИСЗ, которая хотя и находится еще в стадии становления, но создает предпосылки для эффективного использования информационных ресурсов, в том числе применения телемедицинских технологий. Другой пример – во многих странах до сих пор существует требование письменного способа выражения информированного согласия. Российское же законодательство допускает формирование информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в форме электронного документа. Российское здравоохранение активно переходит на электронный документооборот. И такие примеры можно продолжить.