Как и предполагали российские и международные эксперты, осенью 2020 г. мировые системы здравоохранения столкнулись со второй волной повышения заболеваемости коронавирусной инфекцией, определенной ВОЗ 11 марта 2020 г. как пандемия. Вынужденный простой стационаров (в частности, травматолого-ортопедического профиля), частичное возобновление плановой госпитализации в стационарах неинфекционного профиля, рост потребности населения в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и усугубляющийся дефицит в ее оказании, высокая вирулентность вируса и потенциальное ослабление иммунитета у оперированных пациентов диктуют необходимость тщательного отбора контингента на плановое хирургическое лечение и разработки инфекционно безопасного маршрута пациентов в подразделениях клиник.

Действующие методические рекомендации Минздрава России подробно описывают алгоритм диагностики SARS-CoV-2 у пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию [5]. Однако единый алгоритм обследования на SARS-CoV-2 потенциально здоровых пациентов, поступающих в условиях пандемии на госпитализацию в стационары для оказания специализированной помощи при неинфекционных заболеваниях, не регламентирован.

Цель исследования: выявить особенности диагностики SARS-CoV-2 при допуске пациентов на плановую госпитализацию по профилю «травматология и ортопедия» в условиях второй волны пандемии COVID-19; представить схемы обследования пациентов на SARS-CoV-2 при госпитализации и маршрутизации пациентов в клинике.

Одноцентровое ретроспективное исследование проведено на базе ФГБОУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары), далее – Центр.

На основе электронных медицинских карт в медицинской информационной системе проанализированы результаты обследования пациентов, поступавших на госпитализацию в Центр в период с 3 августа по 3 ноября 2020 г.

Основной задачей при госпитализации пациентов служило недопущение в Центр больных COVID-19, выявление бессимптомных носителей инфекции, максимальное разобщение потоков пациентов на его территории.

Диагностика SARS-CoV-2 проводилась клинико-лабораторными методами и методом лучевой диагностики. Проведение КТ каждому поступающему на госпитализацию пациенту регламентировано локальным нормативным актом Центра и обосновано напряженной эпидемиологической ситуацией по коронавирусной инфекции и высоким уровнем больничной летальности пациентов с COVID-19 в Чувашской Республике на исследуемый период.

Пациенты и сопровождающие их лица прибывали в Центр накануне согласованной даты госпитализации по предварительной записи. Первичный клинический осмотр (с термометрией, пульсоксиметрией, сбором эпидемиологического анамнеза) и взятие биоматериала для клинической лабораторной диагностики пациентам и сопровождающим их лицам проводились в условиях Бюро пропусков, оборудованного и оснащенного в соответствии с санитарно-противоэпидемическими требованиями как кабинет забора анализов.

Анализ назофарингеального мазка проводился методом качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) на COVID-19, определение иммуноглобулинов крови IgG или IgM – методом иммуноферментного анализа (ИФА). После сдачи анализов пациенты получали талон с указанием времени явки на госпитализацию на следующий день.

Положительные результаты хотя бы одного исследования у пациента или сопровождающего лица служили поводом для отказа в госпитализации и переноса ее даты на более поздний срок. Пограничные результаты мы также относили к факторам риска и расценивали как потенциально положительные. При получении отрицательных результатов обоих методов исследования пациенты и сопровождающие их лица допускались в приемное отделение Центра.

Этапы маршрутизации пациентов в процессе допуска на госпитализацию с целью проведения планового оперативного лечения представлены на схеме 1.

Структурные подразделения передислоцированы в соответствии с разделением потоков пациентов, прибывающих на госпитализацию. Приемное отделение (ПО) перемещено в блок консультативной поликлиники, его работа организована в автономном режиме как условно «чистая» зона. При поступлении в ПО взрослым выдается маршрутный лист для прохождения необходимых консультаций и обследования.

В первую очередь все пациенты направляются на КТ-исследование грудной клетки. При рентгенологической диагностике используется основанная на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких эмпирическая шкала S. Inuietal (Radiology: CardiothoracicImaging, 8 April 2020) [5]. При наличии КТ-признаков пневмоний, в том числе характерных для коронавирусной инфекции, пациент перемещается в один из санпропускников бывшего ПО, получает отказ в госпитализации с переносом ее даты на более поздний срок, после чего покидает блок. При отсутствии патологических изменений пациент проходит все необходимые исследования, затем маршрутный лист передается для заключительного клинического осмотра пациента врачу-терапевту. При обнаружении соматических противопоказаний к оперативному лечению пациент покидает ПО тем же путем, каким прибыл в него. При отсутствии медицинских противопоказаний пациент считается условно «чистым» и транспортируется в отделение.

Детское ПО было размещено в блоке дневного стационара. Пациенты в возрасте до 18 лет (с сопровождающими или без) проходят обследование на COVID-19 в ПО для детей в день госпитализации. При отрицательных результатах ребенка осматривает педиатр. В случае наличия противопоказаний к госпитализации пациент покидает блок. Если соматических причин для отказа нет, сопровождающий проходит КТ-исследование грудной клетки. При выявлении КТ-признаков пневмонии у сопровождающего оформляется отказ в госпитализации с ее отсрочкой. В остальных случаях ребенок с сопровождающим направляются в отделение. Дообследование дети проходят в условиях детского травматолого-ортопедического отделения.

«Неходячим» пациентам (каталочным) обследование на COVID-19 проводится в одном из санпропускников ПО. При положительных результатах оформляется отказ в госпитализации. При отрицательных результатах проводится КТ-диагностика. При обнаружении рентгенологических признаков пневмонии пациент получает отказ в госпитализации и через один из санпропускников покидает здание. При отсутствии патологии маршрут пациента аналогичен маршруту «ходячих» больных. При наличии неинфекционных противопоказаний к госпитализации пациента транспортируют за территорию Центра также по маршруту «ходячих» больных.

Следует отметить, что при движении пациентов по коридорам и их расположении в холлах в процессе ожидания документов медперсонал следит за соблюдением масочного режима и социальной дистанции – не менее 2 м.

Работа консультативной поликлиники организована в ограниченном режиме. Прием ведется по специальностям «травматология и ортопедия» (в том числе пациентов детского возраста), «нейрохирургия», «ревматология» в разные временные интервалы. Предпочтение отдано дистанционным консультациям с помощью телефона, электронной почты, социальной сети «ВКонтакте», личного кабинета пациента в медицинской информационной системе Центра, телемедицинских консультаций. При рассмотрении обращений пациенты получают рекомендации по дообследованию, заключения по контрольным снимкам, назначения и рекомендации на этапе катамнеза.

Для минимизации длительности контактов пациентов и персонала максимальное количество пациентов (18,4 % по данным за август–октябрь 2020 г.) оперированы в день госпитализации, период госпитализации по возможности сокращали до 6 дней (при удовлетворительном заживлении послеоперационной раны).

При выявлении признаков острой респираторной вирусной инфекции (гипертермия, катаральные явления) в период госпитализации пациент изолируется, проводится санобработка помещений, данной категории пациентов проводится ПЦР-тест на COVID-19. В случае положительного результата проводится комплекс мероприятий согласно утвержденному Оперативному плану противоэпидемических мероприятий по локализации очага в случае выявления больного (подозрительного) новой коронавирусной инфекцией в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Чебоксары). При этом мы оцениваем сроки проявления заболевания в период госпитализации.

В соответствии с разработанной схемой отбора пациентов (схема 2), за три месяца профильной деятельности на I этапе в условиях Бюро пропусков обследовано на COVID-19 (ИФА + ПЦР-тест) 3366 пациентов (с сопровождающими лицами), прибывших на плановую госпитализацию (этап II).

Из них получено 150 положительных результатов ПЦР-теста на COVID-19 (4,5 %), высокие титры антител IgM определены в 262 случаях (7,8 %), в том числе у 58 пациентов положительные результаты выявлены одновременно обоими методами. Итого на данном этапе отказ в госпитализации получили 354 пациента (10,5 % от общего числа обратившихся). Остальные 3012 пациентов с сопровождающими лицами (из них 145 – пациенты детского возраста, 171 – сопровождающие) были допущены в ПО.

В ПО пациентов сортировали и направляли на КТ грудной клетки (III этап). При этом 110 человек из 2841 предоставили актуальные благополучные результаты КТ-исследований, выполненных в других медицинских организациях, остальным 2731 пациенту исследование проведено в отделении лучевой диагностики Центра. Выявлено 248 пациентов с признаками пневмоний (9,1 % от общего числа обследованных), в том числе с характерными для коронавирусной пневмонии – 232 человека. В остальных 16 случаях (6,5 %) пневмонии расценивались как результат онкологической патологии, туберкулеза и т.п. Выявленные клинически бессимптомные «ковидные» пневмонии распределились по степеням поражения легких следующим образом (табл. 1).

В итоге 391 пациенту было отказано в госпитализации: 143 пациентам – по причине соматических заболеваний, 248 – по причине пневмоний различной этиологии (из которых 93,5 % имели рентгенологические признаки коронавирусной инфекции). Остальные 2340 человек были госпитализированы (IV этап). Таким образом, итого на этих этапах отбора состоялось 73,2 % от 3195 возможных госпитализаций (без учета сопровождающих лиц).

В период пребывания в стационаре выявлено 12 случаев COVID-19 (табл. 2). Все пациенты на момент манифестации заболевания были прооперированы.

Таблица 1. Степень поражения легких в выявленных случаях пневмоний с признаками, характернымидля коронавирусной инфекцииTable 1. The degree of lung damage in detected cases of pneumonia with signs characteristic of coronavirus infectionОбъем уплотненной легочной ткани / распространенностьСтепень поражения легкихАбс. число, человекУдельный вес, %< 25 %КТ 115165,125–50 %КТ 26427,650–75 %КТ 3177,3ИТОГО 232100

Таблица 2. Манифестация новой коронавирусной инфекции в период пребывания в стационареTable 2. Manifestation of a new coronavirus infection during hospital stayПервые проявления COVID-19, день госпитализацииАбс. число, человекУдельный вес, %3-й216,74-й433,35-й216,76-й216,77-й216,7ИТОГО12100,0

Объяснить данный факт можно длительностью инкубационного периода заболевания (от 1 до 14 дней) и проведенным оперативным вмешательством как фактором, провоцирующим его старт на фоне ослабления иммунитета вследствие операционного стресса и кровопотери. Выявленные в период госпитализации больные переводились в инфекционные отделения городских стационаров, предназначенные для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. 20 контактным пациентам проведена ПЦР-диагностика COVID-19, положительных тестов не выявлено.

Таким образом, за исследуемый период времени пролечено 2328 пациентов, что составляет 69,2 % от 3366 запланированных госпитализаций. Треть пациентов получила медицинский отвод от госпитализации в связи с наличием признаков новой коронавирусной инфекции.

Оградить пациентов и сотрудников клиники от возможного заражения коронавирусной инфекцией – важнейшая задача руководства в период пандемии COVID-19.

Стратегиям безопасности при оказании плановой хирургической, в том числе ортопедической, помощи пациентам в фазу ограничений посвящено метаисследование американских коллег [6][7]. О своем опыте работы в этот период сообщили авторы из Италии и Франции [8][9]. В ряде стран было принято решение о полном повсеместном прекращении плановой оперативной деятельности [10]. Другие авторы представили свой опыт проведения плановых операций в период ограничительных мероприятий с использованием единого протокола скрининга на инфекции для безопасного проведения хирургических операций [11][12]. Мы разделяем мнение группы европейских исследователей о необходимости сокращения количества пациентов в клинических зонах в периоперационном периоде с соблюдением социальной дистанции не менее 2 м [13]. Зарубежные авторы отмечают неизбежное увеличение объема работы на клиническом и хирургическом уровне после снятия ограничений и первостепенное значение оперативности и эффективности принимаемых мер при возобновлении деятельности хирургических стационаров [14].

Длительный инкубационный период и бессимптомное распространение COVID-19 создают серьезные проблемы для медицинских организаций в предотвращении распространения болезни среди персонала и других пациентов. Это особенно актуально в связи с возобновлением плановых ортопедических операций во всем мире. Идентификация инфицированных пациентов перед хирургической процедурой и после оперативного вмешательства имеет первостепенное значение [15].

Ретроспективный обзор результатов тестирования на COVID-19 по универсальному протоколу у 246 пациентов, которым было запланировано оперативное вмешательство в Больнице специальной хирургии (Нью-Йорк) с 25.03.2020 по 24.04.2020, показал, что из 12,1 % пациентов с положительным результатом на COVID-19 у 58,3 % не было симптомов. У трех бессимптомных пациентов развилась послеоперационная гипоксия, у двоих потребовалась интубация. Включение положительного рентгенологического исследования грудной клетки в качестве критерия скрининга не улучшило прогностическую ценность отрицательного результата скрининга (92,5 % (95 % ДИ, 81,8–97,9 %)) [15].

При возобновлении плановой артропластики тазобедренного и коленного суставов в условиях пандемии COVID-19 некоторые авторы считают достаточным проведение термометрии, пульсоксиметрии, сбор клинического и эпидемиологического анамнеза. Все пациенты и персонал должны пройти обследование на предмет потенциальных симптомов COVID-19 до госпитализации в стационар. При этом коллеги считают, что к дополнительному сканированию грудной клетки при предоперационном скрининге нет показаний [13]. Результаты нашего исследования показывают, что проведение КТ-исследования грудной клетки является дополнительным «фильтром» для диагностики COVID-19 в бессимптомной форме или в фазе выздоровления, когда более 9 % пациентов еще могут представлять потенциальную опасность заражения для окружающих.

Kort N.P. и соавт. считают, что пациенты с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 не должны оперироваться [13]. Мы придерживаемся того же принципа, отказывая в госпитализации подобной категории пациентов.

Исключение инфекции SARS‐CoV‐2 остается сложной задачей. Дополнение результатов ПЦР серологической оценкой может повысить чувствительность диагностики. Данные авторов показывают, что существует период окна (6–12-й день от появления симптомов), когда клиническая чувствительность ПЦР и серологических анализов ниже 90 % [16].

Положительные результаты при тестировании РНК SARS-CoV-2 у выздоровевших пациентов с COVID-19 позволяют предположить возможность латентной или хронической инфекции SARS-CoV-2 [17].

Старшинова А.А. и соавт. сообщают, что положительный результат теста удается получить в 34–62 % случаев у больных с предположительным COVID-19. В 15 % случаев у взрослых могут быть только клинические проявления заболевания, не подтвержденные результатами ПЦР, в 1 % имеет место бессимптомное течение заболевания (по данным китайского исследования, более 72 тыс. пациентов). Данные, полученные при КТ органов грудной клетки у больных COVID-19, подтверждаются результатами ПЦР диагностики в 66–80 % случаев. Среди пациентов с подозрением на COVID-19 первый ПЦР-тест может быть отрицательным, но при повторном исследовании в 23 % случаев тест положительный. При этом уже имеются КТ-признаки пневмонии [18].

Момыналиев К.Т. и соавт. считают, что основными причинами ложноотрицательных результатов ПЦР-теста являются преаналитические ошибки, изменчивость прогностической ценности теста с течением времени от начала появления симптомов, а также биодоступность SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов пациентов [19]. Так, российскими коллегами описан клинический случай выявления коронавирусной пневмонии при КТ-исследовании у пациента с клиническими проявлениями заболевания при наличии отрицательного результата ПЦР-теста, взятого на 6-й день болезни [20].

Отсутствуют публикации, описывающие достоверность ПЦР-тестов на SARS-CoV-2 в процессе доклинической диагностики у практически здоровых людей. По данным некоторых авторов, в 3,5 % случаев имеют место ложноотрицательные результаты ПЦР-теста, о чем сообщают авторы из США [21]. Проведенное Xiao Y. и соавт. в Китае исследование показало: около 81 % пациентов с отрицательными результатами ПЦР, но положительными результатами КТ грудной клетки были переклассифицированы как весьма вероятные или вероятные случаи COVID-19, что указывает на более высокую чувствительность результатов КТ для выявления заболевания. На основании имеющихся данных количество положительных тестов и результаты КТ следует интерпретировать вместе, чтобы более точно проверить ложноотрицательные результаты ПЦР. РНК-вирусы склонны к развитию устойчивости к лекарствам и ускользанию от иммунологического контроля, что может привести к потенциальным ложноотрицательным результатам [22].

Результаты наших исследований соответствуют используемым коллегами из Великобритании рекомендациям по обследованию пациентов перед госпитализацией в хирургический стационар (ПЦР-тест и/или КТ грудной клетки). Чувствительность КТ для диагностики инфекции COVID-19, по данным авторов, составила 58 % (95 % ДИ; от 45,48 до 69,76 %), в то время как специфичность составила 73 % (95 % ДИ; от 64,99 до 80,37%) с отрицательной прогностической ценностью 77,69 % (95 % ДИ; от 72,17 до 82,39 %). Имея отрицательную прогностическую ценность до 82,4 % и обладая разумной специфичностью и потенциалом для диагностики инфекции, КТ грудной клетки может сыграть важную роль в принятии решений в отношении случаев COVID-19 у бессимптомных предоперационных хирургических пациентов [23].

Все вышеперечисленное подтверждает тот факт, что требуется тщательное выявление потенциально опасных пациентов среди условно здоровых людей, поступающих на госпитализацию. Глубокое изучение данного вопроса позволило нам разработать и внедрить схему отбора пациентов на госпитализацию в условиях второй волны коронавирусной инфекции. Наш опыт показал, что значительная доля случаев COVID-19 выявляется именно при проведении КТ грудной клетки, что, с одной стороны, сокращает объемы госпитализации и, с другой стороны, делает плановое оперативное лечение более безопасным для пациентов. Кроме того, длительный инкубационный период заболевания сохраняет риск его возникновения в условиях госпитализации, что также требует внимания со стороны медицинского персонала клиники.

Особенностью диагностики COVID-19 при допуске пациентов на плановую госпитализацию по профилю «травматология и ортопедия» в условиях второй волны пандемии COVID-19 является сложность достоверного выявления заболевания в условиях ограниченного времени для решения вопроса о возможности госпитализации в плановую дату. Описанная нами схема маршрутизации пациентов с максимальным разграничением их потоков внутри клиники, многоступенчатая диагностика для исключения COVID-19 способны обеспечить максимальную инфекционную безопасность пациентов и персонала в период пребывания в клинике.

Проведенное исследование подтверждает мнение о высокой информативности ПЦР-тестов преимущественно на ранних сроках заболевания, тогда как в ряде случаев бессимптомное или малосимптомное течение заболевания в легкой форме возможно выявить только с помощью КТ-диагностики. На этом этапе почти у каждого десятого пациента обнаруживаются КТ-признаки пневмоний, 93,5 % из которых имеют рентгенологические симптомы коронавирусной инфекции. Характерно, что две трети «ковидных» пневмоний имели степень КТ-0, не проявляясь клинически.

Во время пребывания пациента в стационаре следует проявлять высокую инфекционную настороженность, поскольку по крайней мере в 0,5 % случаев существует риск манифестации COVID-19 в раннем послеоперационном периоде, причем у трети пациентов заболевание проявляется на 4-й день госпитализации.

Таким образом, для максимального выявления инфицированных COVID-19 кандидатов на плановую госпитализацию необходим многоступенчатый «фильтр» на каждом этапе маршрута пациента. Одновременно требуется обеспечить готовность клиники к проведению санэпидобработки и введению карантинных мер в отношении контактных пациентов, оборудовать и оснастить карантинные палаты-изоляторы с санитарными шлюзами, выработать схему маршрутизации пациентов с выявленным COVID-19 на другой этап лечения в инфекционные стационары.